BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 74

Lunes 25 de marzo de 2024

Sec. II.B. Pág. 34399

ANEXO III
Certificado de Méritos
Don/Dª.
Cargo
Ministerio u Organismo
Certifica que el funcionario abajo indicado tiene acreditados los siguientes extremos:
1. DATOS DEL FUNCIONARIO
DNI:

Apellidos y Nombre:

Cuerpo o Escala:

Grupo/Subgrupo:

Grado consolidado (1)

N.R.P.:

Fecha de consolidación

Fecha Orden:

Orden P.S.

Fecha Boletín Oficial:

Antigüedad (basada en trienios):

Años,

Admón. a la que pertenece (2):

Meses,

Fecha Ingreso:
Días,

a fecha de

Titulaciones Académicas (3):

2. SITUACIÓN ADMINISTRATIVA
Tipo:

Modalidad:

Fecha:

3. DESTINO
3.1. DESTINO DEFINITIVO
Denominación del puesto

Unidad de Destino

Nivel del
Puesto

Fecha de toma
de posesión

Municipio

3.2. DESTINO PROVISIONAL
Denominación del puesto

Unidad de Destino

Nivel del
Puesto

3.3. TIEMPO DE PERMANENCIA EN EL NIVEL DESDE EL QUE SE CONCURSA:
4. MÉRITOS

Fecha de toma de
posesión

Años,

Meses,

Forma de
Ocupación

Municipio

Días.

4.1. PUESTOS DESEMPEÑADOS EXCLUIDO EL DESTINO ACTUAL
Denominación del puesto

Unidad Asimilada

C. Directivo

Nivel del
puesto

Años

Meses Días

4.2 CURSOS
Denominación del curso

Centro que lo impartió

N.º de horas

Año

Imp/Rec

4.3 ANTIGÜEDAD: Tiempo de servicios reconocidos
Cuerpo o Escala

Gr/Sb

Años

Meses Días

Lo que expido a petición del interesado/a y para que surta efectos en el concurso…………………………………..convocado por Resolución
de fecha ……………………………………………………………………………………………………. , BOE de……………………………………………………………………..
En ……………………………… a ……… de ………………………… de 20……...
(Firma y sello)
OBSERVACIONES AL DORSO

SI

NO

INSTITUTO DE CONTABILIDAD Y AUDITORIA DE CUENTAS (ICAC)
PRESIDENCIA C/ HUERTAS, 26 28014 – MADRID

cve: BOE-A-2024-5901
Verificable en https://www.boe.es

Admón.