BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 68

Lunes 18 de marzo de 2024

Sec. II.B. Pág. 31465

Adaptación del puesto de trabajo por discapacidad (BASE TERCERA)
SI

NO

Tipo de discapacidad
Adaptaciones precisas (resumen)

Condiciona su petición por convivencia familiar. Familiar con DNI: (BASE TERCERA) con la del funcionario con DNI:
SI

NO

Conciliación de la vida personal, familiar y laboral (BASE CUARTA)
Solicita todos los puestos de acuerdo con lo señalado en la Base Cuarta apartado 5
NO
Cónyuge
SI

NO

SI

Cuidado de hijo/a
SI

Cuidado de familiar
(Incompatible con cuidado de hijo/a)

NO

SI

NO

DNI :

Provincia:

Provincia:

Localidad :

Localidad :

Localidad :

Fecha del matrimonio:

Grado de discapacidad hijo/a igual o superior al
50%

Grado consanguinidad del familiar

 1ª
 2º

Si No

Fecha obtención destino definitivo
cónyuge:

Familia Monoparental

 Si
 No

Grado discapacidad del familiar igual o
superior al 65%

Familia numerosa

 Si
 No

 Si
 No

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