BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 66

Viernes 15 de marzo de 2024

Sec. II.B. Pág. 30817

ANEXO IV
Certificado de méritos
Don/Doña:
Cargo:
Ministerio u Organismo:
Certifica que el funcionario abajo indicado tiene acreditado los siguientes extremos:
1.-DATOS DEL FUNCIONARIO/FUNCIONARIA
NIF:

APELLIDOS Y NOMBRE:

CUERPO / ESCALA:

GRUPO/SUBGRUPO:

GRADO CONSOLIDADO (1):

FECHA CONSOLIDACIÓN:

FECHA BOLETÍN OFICIAL.

ORDEN P.S.:

ANTIGÜEDAD (BASADA EN TRIENIOS):

AÑOS,

N.R.P.:

FECHA NOMBRAMIENTO:

MESES,

DÍAS, A FECHA DE

ADMÓN. A LA QUE PERTENECE (2):

TITULACIONES (3):

2.-SITUACIÓN ADMINISTRATIVA:
TIPO:

MODALIDAD:

FECHA:

3.-DESTINO:
3.1.- DESTINO DEFINITIVO
DENOMINACIÓN DEL PUESTO

NIVEL DEL
PUESTO

UNIDAD DE DESTINO

FECHA DE TOMA
DE POSESIÓN

MUNICIPIO

3.2.- DESTINO PROVISIONAL
DENOMINACIÓN DEL PUESTO

NIVEL DEL
PUESTO

UNIDAD DE DESTINO

3.3 TIEMPO DE PERMANENCIA EN EL NIVEL DESDE EL QUE SE CONCURSA:

FECHA DE
TOMA DE
POSESIÓN

Años,

FORMA DE
OCUPACIÓN

MUNICIPIO

Meses,

Días.

N.PUESTO

AÑOS

4.-MÉRITOS:
4.1.- PUESTOS DESEMPEÑADOS EXCLUIDO EL DESTINO ACTUAL
DENOMINACIÓN DEL PUESTO

UNIDAD ASIMILADA

C.DIRECTIVO

MESES

DÍAS

4.2.- CURSOS
DENOMINACIÓN DEL CURSO

CENTRO QUE LO IMPARTIÓ

Nº. HORAS

AÑO

Gr/Sb

AÑOS

IMP/REC

4.3.- ANTIGÜEDAD: TIEMPO DE SERVICIOS RECONOCIDOS
CUERPO O ESCALA

MESES

DÍAS

Lo que expido a petición del interesado/a y para que surta efectos en el concurso específico convocado por Resolución de la
Subsecretaría de Sanidad, de fecha _____________________ para la provisión de puestos de trabajo. BOE __________________.
En

,a

de

(firma y sello)
OBSERVACIONES AL DORSO

SÍ

NO

de 2024

cve: BOE-A-2024-5133
Verificable en https://www.boe.es

ADMÓN.