BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 54

Viernes 1 de marzo de 2024

Sec. II.B. Pág. 24932

ANEXO IV
Certificado de méritos
Don/doña:
Cargo:
Ministerio u organismo:
Certifica que el funcionario abajo indicado tiene acreditados los siguientes extremos:
1. Datos del funcionario
DNI:

Apellidos y nombre:

Cuerpo o escala (1):

Grupo/subgrupo:

Grado consolidado (2):

Fecha consolidación:

Fecha de boletín oficial:

NRP:

Orden P.S.:

Fecha nombramiento:

Antigüedad (basada en trienios) a fecha de finalización del plazo de Años:
presentación de solicitudes:
Admón. a la que pertenece (3):

Meses:

Días:

Titulaciones (4):

2. Situación administrativa
Tipo:

Modalidad:

Fecha:

3. Destino
3.1 Destino definitivo
Denominación del puesto

Unidad de destino

Nivel
Fecha de toma
del puesto de posesión

Municipio

Fecha de toma
de posesión

Municipio

3.2 Destino provisional
Denominación del puesto

Unidad de destino

Nivel
del puesto

Forma de ocupación

3.3 Tiempo de permanencia en el nivel desde el que se concursa:
4. Méritos
4.1 Puestos desempeñados excluido el destino actual
Denominación del puesto

Años,

Unidad asimilada

C. directivo

Meses,

Nivel

Desde

Días

Hasta

A.

M.

D.

1
2
3
4
4.2 Cursos
Denominación del curso

Centro que lo impartió

N.º horas

Año

Imp./rec.

1
2
3
4
4.3 Antigüedad: tiempo de servicios reconocidos
Admón.

Cuerpo o escala

Gr./sb.

Años

Meses

Días

2
3
Certificación: que expido a petición del interesado/a y para que surta efectos en el concurso convocado por Resolución de la Biblioteca Nacional
de España de fecha ......................................, BOE de .....................................
Observaciones al dorso: Sí [ ] No [ ]
En ...........................................................,a .... de ..........................................de 2024.
(firma y sello)

cve: BOE-A-2024-3985
Verificable en https://www.boe.es

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