BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Martes 27 de febrero de 2024

Sec. III. Pág. 23217

ANEXO IV
Sobre el tratamiento de datos de carácter personal
1. En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre,
de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, la Autoridad
Portuaria de Santa Cruz de Tenerife (en adelante Autoridad Portuaria), con domicilio
social en Avenida de Francisco la Roche, 49, en Santa Cruz de Tenerife (CP 38001),
informa al interesado de que los datos personales que en su caso sean recogidos a
través de la presentación de la documentación requerida para el otorgamiento de una
licencia para la prestación del servicio portuario objeto de las presentes prescripciones
particulares serán objeto de tratamiento, automatizado o no, bajo la responsabilidad de la
Autoridad Portuaria.
La Política de Privacidad de la Autoridad Portuaria se encuentra disponible en
Avenida de Francisco la Roche, 49, en Santa Cruz de Tenerife (CP 38001), o en aquella
que la sustituya y se comunique en el Registro General de Protección de Datos.
ANEXO V
Modelo de cesión de datos personales del solicitante a la autoridad portuaria
Autoridad Portuaria de Santa Cruz de Tenerife.
Avenida de Francisco la Roche, 49.
Santa Cruz de Tenerife (CP 38001).
D./D.ª ......................................., mayor de edad, con domicilio en la
calle .................................. número ..............., población .........................., código
postal ................, con DNI/NIE ..........................., del cual adjunto fotocopia, mediante
este escrito manifiesto la voluntad de ceder mis datos personales, de conformidad con el
artículo 6 de la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos
Personales y garantía de los derechos digitales y el artículo 4.11 del Reglamento
UE 2016/679.
Para lo cual, autorizo el tratamiento de los datos personales recogidos en la solicitud
de licencia de prestación del servicio de practicaje portuario, que son necesarios y serán
utilizados por la Autoridad Portuaria de Santa Cruz de Tenerife para el otorgamiento de la
licencia solicitada, así como durante toda la duración de esta.
En cualquier caso, se podrán ejercer los derechos de acceso, rectificación,
supresión, limitación del tratamiento, portabilidad y oposición, de conformidad con lo
dispuesto en los artículos 13 al 18 de la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de
Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, así como en los
artículos 15 al 22 del Reglamento UE 2016/679. En caso de que estos derechos no se
vean atendidos debidamente, se podrá presentar reclamación ante la autoridad de
protección de datos competente.
En ......................................., a ......... de ..................... de 20.......
Firmado
cve: BOE-A-2024-3771
Verificable en https://www.boe.es

Núm. 51