BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 50

Lunes 26 de febrero de 2024

Sec. II.B. Pág. 22624

ANEXO II
Solicitud de participación
Ministerio de Política Territorial y Memoria Democrática

CONCURSO ESPECÍFICO
FECHA RESOLUCION:
/
/
FECHA PUBLICACIÓN BOE:
IMPORTANTE: LEER INSTRUCCIONES AL DORSO ANTES DE RELLENAR ESTA INSTANCIA ( i)

/

/

DATOS PERSONALES
DNI

Nº puestos
solicitados

Primer Apellido

Reservado
RR.HH
Segundo Apellido

N.º Registro Personal

Grupo

Situación Administrativa (marque la que corresponda).

Grado

Nombre
Cuerpo / Escala

 Servicio Activo.  Excedencia / Otras

Domicilio (a efectos de notificación).
C/
Código Postal
Localidad:

Provincia:

Tfno.. de contacto (con prefijo):

Fax:

Correo Electrónico:

DATOS DEL PUESTO DE TRABAJO
DESTINO DEFINITIVO:  M. Política Territorial y Memoria Democrática A.E.A.T.  Otro Ministerio ______________________________________
Otra Admón. Pública __________________________________________________________________________________________________________
Dirección General, Organismo o Dirección Periférica, Comunidad Autónoma o Entidad Local
Denominación del Puesto
Nivel del puesto

Fecha toma de posesión

DESTINO PROVISIONAL:
Comisión de Servicio

a) 
b) 

Cód. Provincia

Localidad

-

 Nombramiento Provisional

Reingresado con carácter provisional

c) Supuestos previstos en el Art. 72.1. del RD 364/1995.:



Por cese o remoción del puesto

 Por supresión del puesto

Ministerio / Secretaría de Estado, Organismo o Dirección Periférica, Comunidad Autónoma, Corporación Local
Denominación del Puesto
Nivel del puesto

Fecha toma de posesión

-

Cód. Provincia

Localidad

-

ANTIGÜEDAD: Tiempo de servicios efectivos a la fecha de la convocatoria

AÑOS:

MESES:

DIAS:

Pido se tengan en cuenta para la valoración y posible adjudicación de la/s plaza/s solicitadas los siguientes datos:
a)

Base Tercera 3: Condiciono mi petición a que la persona con DNI......................................... obtenga puesto en la localidad de:
…………………………..

b)

Base Cuarta .5.1. : a) Destino previo cónyuge funcionario DNI……………………. en la localidad de …………………………………………...

c)

Cuidado de Hijos o cuidado de familiar:

1) Cuidado de Hijos

2) Cuidado de familiar

PERSONA CON DISCAPACIDAD QUE SOLICITA LA ADAPTACIÓN DE LOS SIGUIENTES PUESTOS:
DOY MI CONSENTIMIENTO PARA CONSULTAR, EN SU CASO, EL SISTEMA DE VERIFICACIÓN DE DATOS DE IDENTIDAD Y/O DE RESIDENCIA (REAL DECRETO

522/2006 Y REAL DECRETO 523/2006 DE 28 DE ABRIL

SI

NO

SUBDIRECCIÓN GENERAL DE RECURSOS HUMANOS E INSPECCIÓN DE SERVICIOS
SUBSECRETARIA DEL MINISTERIO DE POLÍTICA TERRITORIAL Y
MEMORIA DEMOCRÁTICA
C/ José Marañón 12, – MADRID 28071

cve: BOE-A-2024-3618
Verificable en https://www.boe.es

Declaro bajo mi responsabilidad, que conozco expresamente y reúno los requisitos exigidos en la convocatoria para desempeñar el/los puestos/s que solicito y
que los datos y las circunstancias que hago constar en el presente anexo son ciertos.
Registro de entrada
Lugar, fecha y firma