BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 27

Miércoles 31 de enero de 2024

Sec. III. Pág. 12534

ANEXO I

SOLICITUD DE ADMISIÓN DE PRÁCTICAS VÁLIDAS
(ANTES DE CUMPLIMENTAR, LEER LAS INSTRUCCIONES AL DORSO)

Datos del interesado

Apellidos y nombre o Razón social:

NIF/CIF:

Vía Pública:

Número:

Código Postal:

Localidad:

Provincia:

Teléfono:

Teléfono móvil:

Email:

Escalera:

Puerta:

País:

Apellidos y nombre o Razón social:
Datos del representante

Piso:

NIF/CIF:

Vía Pública:

Número:

Código Postal:

Localidad:

Provincia:

Teléfono:

Teléfono móvil:

Email:

Escalera:

Piso:

Puerta:

País:

Datos a efectos de notificaciones

Por vía electrónica. Email al que se enviará el aviso de notificación:
Al domicilio que se especifica en los datos del:

Interesado

Representante

A remitir al domicilio que se indica a continuación:
Apellidos y nombre o Razón social:

NIF/CIF:

Vía Pública:

Número:

Código Postal:

Localidad:

Provincia:

Teléfono:

Teléfono móvil:

Email:

Escalera:

Piso:

Puerta:

País:

1
2

Documento que acredite la representación conforme al Art. 5 de la Ley 39/2015.

3
4
5

Libreta de Navegación marítima con los enroles y desenroles.

6

Anexo III de la Orden de 21 de junio de 2001: declaración de los embarques realizados.

7

Anexo IV de la Orden de 21 de junio de 2001: certificado de empresa de los embarques realizados.

8

Lugar
de la
prueb
a

9

En

Una fotografía reciente del interesado, semejante a las exigidas para el documento nacional de identidad, en cuyo dorso se hará constar su nombre y
apellidos.
Título académico o credencial sustitutoria del título requerido por el Real Decreto 269/2022, de 12 de abril, por el que se regulan los títulos profesionales y de
competencia de la Marina Mercante, para la obtención del título profesional correspondiente.

Certificado que acredita cometidos relacionados con la guardia de puente o máquinas, según corresponda con los modelos de la Resolución de 26 de junio
de 2018.
Libro Registro de Formación. (Si se presenta solicitud por medio de la Sede electrónica deberá entregarse presencialmente en la Capitanía Marítima elegida.
Véase notas en el reverso.)

Desea presentarse en el tribunal constituido para la prueba indicada en:
la Capitanía de:_________________________________________________________________________
,a

de

de 20__

Fdo.: El interesado / representante
SR. PRESIDENTE DEL TRIBUNAL DE LA PRUEBA DE IDONEIDAD PARA LA OBTENCIÓN DE TÍTULOS PROFESIONALES DE LA MARINA MERCANTE.

De acuerdo con lo establecido en el artículo 11 de la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, le informamos que los datos de carácter personal que consten en
esta solicitud serán tratados por la Dirección General de la Marina Mercante del Ministerio de Transportes y Movilidad Sostenible e incorporados a una actividad de
tratamiento con la finalidad de tramitar su solicitud. Los datos serán conservados durante el tiempo necesario para cumplir con la finalidad para la que se recabaron
y para determinar las posibles responsabilidades que se pudieran derivar de dicha finalidad y del tratamiento de los datos.
Puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, supresión y portabilidad de sus datos, de limitación y oposición a su tratamiento, así como a no ser objeto de
decisiones basadas únicamente en el tratamiento automatizado de sus datos, cuando procedan, ante la Dirección General de la Marina Mercante, en c/ Ruiz de
Alarcón nº 1, 28071 Madrid.

cve: BOE-A-2024-1843
Verificable en https://www.boe.es

Documentación

Documentación para aportar (marque con una X la documentación que se acompañe).
DNI, tarjeta de residencia o pasaporte, en vigor.
 De conformidad con el artículo 9.2.a del Reglamento General de Protección de Datos, doy mi consentimiento explícito para la consulta de los datos
obrantes en mi DNI.