BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 27

Miércoles 31 de enero de 2024

Sec. III. Pág. 12522

ANEXO II

SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN EN LA PRUEBA DE IDONEIDAD COMO REQUISITO PARA LA
OBTENCIÓN DE UN TÍTULO PROFESIONAL DE LA MARINA MERCANTE
(ANTES DE CUMPLIMENTAR, LEER LAS INSTRUCCIONES AL DORSO)

Datos del interesado

Apellidos y nombre o Razón social:

NIF/CIF:

Vía Pública:

Número:

Código Postal:

Localidad:

Provincia:

Teléfono:

Teléfono móvil:

Email:

Escalera:

Puerta:

País:

Apellidos y nombre o Razón social:

Datos del representante

Piso:

NIF/CIF:

Vía Pública:

Número:

Código Postal:

Localidad:

Provincia:

Teléfono:

Teléfono móvil:

Email:

Escalera:

Piso:

Puerta:

País:

Por vía electrónica. Email al que se enviará el aviso de notificación:

Datos a efectos de notificaciones

Al domicilio que se especifica en los datos del:

Interesado

Representante

A remitir al domicilio que se indica a continuación:
Apellidos y nombre o Razón social:

NIF/CIF:

Vía Pública:

Número:

Código Postal:

Localidad:

Provincia:

Teléfono:

Teléfono móvil:

Email:

Escalera:

Piso:

Puerta:

País:



OFICIAL DE MÁQUINAS DE SEGUNDA CLASE DE LA MARINA MERCANTE (alumnos universitarios).



OFICIAL ELECTROTÉCNICO DE LA MARINA MERCANTE (alumnos universitarios).



OFICIAL DE OFICIAL RADIOELECTRÓNICO DE SEGUNDA CLASE DE LA MARINA MERCANTE (alumnos universitarios).



PATRÓN DE ALTURA O PATRÓN DE LITORAL DE LA MARINA MERCANTE (alumnos FP).



MECÁNICO MAYOR NAVAL O MECANICO NAVALDE LA MARINA MERCANTE (alumnos FP).
Documentación para aportar (marque con una X la documentación que se acompañe).

1

DNI, tarjeta de residencia o pasaporte, en vigor.
 De conformidad con el artículo 9.2.a del Reglamento General de Protección de Datos, doy mi consentimiento explícito para la consulta de los datos obrantes en mi DNI.

2

Documento que acredite la representación conforme al Art. 5 de la Ley 39/2015.

3

Una fotografía reciente del interesado, semejante a las exigidas para el documento nacional de identidad, en cuyo dorso se hará constar su nombre y apellidos

4

Certificado de prácticas obligatorias admitidas.

Desea presentarse en el tribunal constituido para la prueba indicada en:
la Capitanía de:_________________________________________________________________________
,a

Fdo.: El interesado / representante

de

de 20__

SR. PRESIDENTE DEL TRIBUNAL DE LA PRUEBA DE IDONEIDAD PARA LA OBTENCIÓN DE TÍTULOS PROFESIONALES DE LA MARINA MERCANTE.
De acuerdo con lo establecido en el artículo 11 de la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, le informamos que los datos de carácter personal que consten en esta solicitud serán tratados por la
Dirección General de la Marina Mercante del Ministerio de Transportes y Movilidad Sostenible e incorporados a una actividad de tratamiento con la finalidad de tramitar su solicitud. Los datos serán
conservados durante el tiempo necesario para cumplir con la finalidad para la que se recabaron y para determinar las posibles responsabilidades que se pudieran derivar de dicha finalidad y del
tratamiento de los datos.
Puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, supresión y portabilidad de sus datos, de limitación y oposición a su tratamiento, así como a no ser objeto de decisiones basadas únicamente
en el tratamiento automatizado de sus datos, cuando procedan, ante la Dirección General de la Marina Mercante, en c/ Ruiz de Alarcón nº 1, 28071 Madrid.
La información complementaria sobre el tratamiento de datos llevada a cabo por la Dirección General de la Marina Mercante puede consultarse en la Web de la Sede Electrónica del Ministerio de
Transportes y Movilidad Sostenible.

Más información en la Web del MITMA: https://www.mitma.gob.es/maritimo

cve: BOE-A-2024-1842
Verificable en https://www.boe.es

En

PILOTO DE SEGUNDA CLASE DE LA MARINA MERCANTE (alumnos universitarios).

Op

Lugar
de la
prueba

Documentación

Opciones de solicitud

SOLICITA PRUEBA PARA (marcar con una X):
