BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 17

Viernes 19 de enero de 2024

Sec. II.B. Pág. 7346

ANEXO III
Certificado de méritos
Organismo

D./Dª.
CARGO
CERTIFICO: Que según los antecedentes obrantes en este Centro, el funcionario/a abajo indicado tiene acreditados los siguientes extremos
1.- DATOS PERSONALES

Apellidos y nombre:

DNI

Cuerpo (literal):

Grupo:

Administración a la que pertenece:

Titulaciones académicas:

2.- SITUACIÓN ADMINISTRATIVA
Servicio activo
Fecha transferencia o traslado inicial:

Serv. especiales

Excedencia voluntaria
Excedencia por razón de violencia de género
Fecha toma posesión último destino definitivo:

Serv. CC.AA.

Suspensión firme de funciones
Fecha terminación período de suspensión:

Excedencia cuidado familiares
Excedencia voluntaria agrupación familiar
Fecha cese servicio activo:

Otras situaciones:
Fecha cese servicio activo:

3.- DESTINO

3.1. DESTINO DEFINITIVO
Organismo:
Denominación del puesto:
Localidad:

Fecha toma posesión:

3.2. DESTINO PROVISIONAL
a) Comisión de servicios en:

Denominación del puesto:

Localidad:

Fecha toma posesión:

b) Reingreso con carácter provisional en:
Localidad:
c) Otros supuestos:

Fecha toma posesión:
Por cese o remoción del puesto

Localidad:

Por supresión del puesto
Fecha toma posesión:

4.- MÉRITOS
Órganos colegiados/órganos
unipersonales/ servicios gubernativos
o administrativos

Tiempo
Años, Meses, Días

cve: BOE-A-2024-1006
Verificable en https://www.boe.es

4.1. Puestos desempeñados excluido el destino actual (base segunda, apartados 1 y 2):
Denominación
Centro Directivo,
puesto trabajo
Juzgado u organismo