BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 9

Miércoles 10 de enero de 2024

Sec. II.B. Pág. 3179

ANEXO III
Solicitud de participación al proceso selectivo para la selección y el nombramiento
de personal funcionario interino
DATOS PERSONALES
Apellido 1 .......................................................................................... Apellido 2 ...........................................................................................
Nombre ........................................................................................... N.º documento de identidad .................................................................
Dirección: C./Av./Pz. ...................................................... Núm. ......... Piso ........ Cód. Postal ...................... Teléfono ..................................
Localidad ......................................................................... Provincia .................................................. País ..................................................
Fecha nacimiento .............................. Localidad nacimiento ............................................... País nacimiento ...............................................
Nacionalidad .................................................................................................................................................................................................

PROCESO SELECTIVO
MINISTERIO DEL INTERIOR
ORGANISMO: SECRETARÍA GENERAL DE INSTITUCIONES PENITENCIARIAS
Fecha de la convocatoria ....................................... Cuerpo o escala ............................................................................................................

TITULACIÓN MÍNIMA EXIGIDA
MÉRITOS ALEGADOS
MÉRITOS

PUNTUACIÓN

PROFESIONALES

(No rellenar)

EXPERIENCIA EN PUESTOS DE TRABAJO CON FUNCIONES Y TAREAS IDÉNTICAS EN LA ADMINISTRACIÓN PENITENCIARIA.
DENOMINACIÓN PUESTO

ORGANISMO PÚBLICO O EMPRESA

PERÍODO TRABAJADO (AÑOS, MESES Y DÍAS)

EXPERIENCIA EN PUESTOS TRABAJO CON FUNCIONES Y TAREAS IDÉNTICAS EN EL RESTO DE LAS ADMINISTRACIONES PÚBLICAS.
DENOMINACIÓN PUESTO

ORGANISMO PÚBLICO O EMPRESA

PERÍODO TRABAJADO (AÑOS, MESES Y DÍAS)

EXPERIENCIA EN PUESTOS DE NIVEL INFERIOR CON FUNCIONES Y TAREAS AFINES.
DENOMINACIÓN PUESTO

ORGANISMO PÚBLICO O EMPRESA

PERÍODO TRABAJADO (AÑOS, MESES Y DÍAS)

FORMATIVOS
HABER SUPERADO EJERCICIOS EN LOS PROCESOS SELECTIVOS DE ACCESO AL CUERPO FACULTATIVO DE SANIDAD PENITENCIARIA
CONVOCADOS EN LOS AÑOS 2021 Y 2022.

ESPECIALIDADES MIR MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA, MEDICINA INTERNA O PSIQUIATRÍA.

OTRAS LICENCIATURAS, GRADOS Y/O MASTERS, DE CARÁCTER SANITARIO U OTRAS ESPECIALIDADES MÉDICAS.

PUNTUACIÓN TOTAL

Lugar, fecha y firma ............................................................................................ de .............................................................. de 2024.
CONSIENTE que el centro gestor del proceso de selección y nombramiento acceda a las bases de datos de las Administraciones,
con garantía de confidencialidad y a los exclusivos efectos de facilitar la verificación de los datos de identificación personal y titulación.
En caso de no consentir deberá aportar la documentación acreditativa correspondiente

SR. SECRETARIO GENERAL DE INSTITUCIONES PENITENCIARIAS

SI

NO

cve: BOE-A-2024-573
Verificable en https://www.boe.es

OTRAS LICENCIATURAS, GRADOS Y/O MASTERS.