BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 1

Lunes 1 de enero de 2024

Sec. II.B. Pág. 92

ANEXO II
Solicitud de participación en el concurso específico para la provisión de puestos
de trabajo en el Ministerio de Ciencia e Innovación, convocado
por Resolución_______________ (BOE n.º ………………………….)
DATOS DEL FUNCIONARIO:
Primer apellido

Segundo apellido

Número de registro personal

Nombre

DNI/NIF

Cuerpo o Escala

Subgrupo

Grado

Situación administrativa (marque lo que proceda): Servicio activo [ ] Excedencia/Otras [ ] especificar

Domicilio (a efectos de notificación):
Calle, plaza, número, piso

Código postal

Correo electrónico

Teléfono fijo y móvil

Localidad/Provincia

DATOS DEL PUESTO DE TRABAJO:
El destino actual lo ocupa con carácter: Definitivo [ ] Provisional [ ] En comisión de servicios [ ]
Ministerio, Organismo, Comunidad Autónoma
Centro Directivo u Organismo
Subdirección General o Unidad
Denominación del puesto de trabajo que ocupa

Nivel

Provincia

Localidad

El destino de origen (caso de EXCEDENCIA o si el destino actual no es el de origen):
Definitivo [ ] Provisional [ ] En comisión de servicios [ ]
Ministerio, Organismo, Comunidad Autónoma
Denominación del puesto de trabajo que ocupa

¿Alguna discapacidad?
SI ( ) NO ( )
Tipo de discapacidad:

Centro Directivo u Organismo
Nivel

Subdirección General o Unidad
Provincia

Localidad

Méritos referidos a la conciliación de la vida personal, familiar y laboral
Certificado de destino
previo del cónyuge

Adaptación precisa:
SI ( ) NO ( )

Petición del otro
funcionario
SI ( ) NO ( )

Cuidado de hijos

Cuidado de familiar

SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )

Autorizo la realización de la consulta al Sistema de Verificación de Datos de Residencia (empadronamiento) de conformidad con lo
establecido en el Anexo III, apartado 3 de la Orden PRE/4008/2006, de 27 de diciembre (BOE 01-01-2007)

c/ José Galán Merino, 6 41015 Sevilla, España

(LUGAR, FECHA Y FIRMA)
cve: BOE-A-2024-23
Verificable en https://www.boe.es

DIRECTOR DE LA AGENCIA ESTATAL AGENCIA
ESPACIAL ESPAÑOLA