BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 313

Sábado 30 de diciembre de 2023

Sec. I. Pág. 177103

ANEXO III (E)
Gestión colectiva de contrataciones en origen 2024
Solicitud de modificación por cambio de empleador y/o ámbito geográfico

MINISTERIO
DE INCLUSIÓN,
SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES

OFERTA Nº:

Espacio reservado para el sello de
registro de entrada

Empresa ofertante que recibió la
autorización:

NIF/CIF:

Nuevo ámbito geográfico:

A. DATOS DE LA EMPRESA QUE SOLICITA LA MODIFICACIÓN
NIF/CIF

C.C.C. Seg.
Social

Tfno. fijo

Denominación Social

Fax

Correo electrónico

Actividad empresarial

Domicilio social en la provincia
Provincia

Tfno. móvil

Localidad

Nombre y apellidos del representante legal

Código postal
DNI/NIF/NIE

Motivo sobrevenido por el que solicita la modificación a su favor:
B. DECLARACIÓN DE LAS NUEVAS CONDICIONES SALARIALES DE LA MODIFICACIÓN
(A cumplimentar sólo en el caso de que a los trabajadores se les vayan a aplicar condiciones salariales distintas en
función de que las actividades a realizar de forma sucesiva estén sujetas a distintos convenios colectivos).
SALARIO Y DESCUENTOS
INICIAL
MODIFICADO
Salario bruto (€/día/semana/mes)
Desempleo (%/Salario Bruto)
Seguridad Social (€/mes)
I.R.P.F. (%/Salario Bruto)
Descuentos por alojamiento, si procede (€
/mes)
Salario neto (€/día/semana/mes)
Convenio colectivo aplicable
C. RELACIÓN DE TRABAJADORES AFECTADOS QUE CONSIENTEN A LA MODIFICACIÓN

cve: BOE-A-2023-26742
Verificable en https://www.boe.es

(Disponer la información ordenada alfabéticamente por apellidos. En caso necesario, ampliar este cuadro o aportar
una relación adicional).
Firma del trabajador
Apellidos
Nombre
NIE
Nº Pasaporte
indicando su conformidad