BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 313

Sábado 30 de diciembre de 2023

Sec. I. Pág. 177101

ANEXO III (D)
Gestión colectiva de contrataciones en origen 2024
Solicitud de prórroga

MINISTERIO
DE INCLUSIÓN,
SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES

OFERTA Nº:

A.

Espacio reservado para el sello de
registro de entrada

Duración autorización
inicial:
De __/__/____ a
__/__/____

Fecha fin actividad
anterior:__/__/____

Duración de la prórroga:
De __/__/____ a
__/__/____

DATOS DE LA EMPRESA QUE SOLICITA LA PRÓRROGA
NIF/CIF

C.C.C. Seg.
Social

Tfno. fijo

Tfno. móvil

Fax

Correo electrónico

Denominación Social

Actividad empresarial

Domicilio social en la provincia

Localidad

Provincia

Nombre y apellidos del representante legal

Código postal
DNI/NIF/NIE

Motivo por el que se solicita la prórroga:
B.

RELACIÓN DE TRABAJADORES AFECTADOS QUE CONSIENTEN A LA PRÓRROGA

cve: BOE-A-2023-26742
Verificable en https://www.boe.es

(Disponer la información ordenada alfabéticamente por apellidos. En caso necesario, ampliar este cuadro o aportar
una relación adicional).
Firma del trabajador
Apellidos
Nombre
NIE
Nº Pasaporte
indicando su conformidad