BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 299

Viernes 15 de diciembre de 2023

Sec. II.B. Pág. 165921

ANEXO IV
Solicitud de participación en convocatorias para cubrir plazas de personal
de Administración y Servicios
ESPACIO
RESERVADO PARA
REGISTRO

1. CONVOCATORIA
Categoría/Escala a la que aspira:
TIPO

OPCIÓN

CUPO DE ACCESO
General:

Promoción Interna

Laboral

D. Intelectual:

Funcionario

Libre

Discapacidad:
Otros:

2. DATOS DEL SOLICITANTE
DNI/PASAPORTE/NIE (indicar letra)

F. NACIMIENTO

SEXO H

DISCAPACIDAD. Porcentaje....……. %

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO
APELLIDO

NOMBRE

NACIONALIDAD

M
Adaptación solicitada

DOMICILIO: Calle/ Plaza/ Avenida y Número
C. POSTAL

DOMICILIO: Municipio

TELÉFONO FIJO

DOMICILIO: Provincia

TELÉFONO MÓVIL

CORREO ELECTRÓNICO 1

TELÉFONO
(OTRO)
CORREO ELECTRÓNICO 2

TITULACIÓN DE ACCESO

FECHA DE OBTENCIÓN

3. DOCUMENTACIÓN ADJUNTA (Marcar lo que proceda)
Fotocopia DNI/Pasaporte/NIE
Fotocopia del Título Académico exigido para el acceso
Credencial de homologación en caso de Titulaciones obtenidas en el extranjero.
Justificación acreditativa de haber solicitado y abonado los correspondientes derechos para la expedición
del Título, en cuyo caso se deberá aportar, además, fotocopia de certificación académica donde conste
expresamente que ha finalizado los estudios conducentes a la obtención del título.
Justificante acreditativo del abono de la tasa por derechos de examen
Informe del Centro de Valoración (Si solicita adaptación de tiempo y medios por Discapacidad)
Documentación acreditativa Exención de Tasas:
Certificado, en vigor y actualizado, del grado de discapacidad (≥ 33%)
Resolución judicial, sentencia condenatoria, medida cautelar, o cualquier otra que en la que el órgano
judicial estime la existencia de los delitos o faltas a las víctimas de violencia de género.
Excepcionalmente, podrá acreditarse esta situación con el informe del Ministerio Fiscal.
Título vigente acreditativo de la condición de familia numerosa, expedido por la Comunidad Autónoma
correspondiente.
Certificado del Servicio de empleo correspondiente que acredite la condición de demandante de empleo
durante el plazo, al menos, de un mes anterior a la fecha de publicación de la convocatoria en el BOJA
ESCALA/CATEGORÍA:
APELLIDOS Y NOMBRE:

cve: BOE-A-2023-25474
Verificable en https://www.boe.es

Resolución administrativa o judicial firme del reconocimiento víctimas del terrorismo.