III. Otras disposiciones. MINISTERIO DE DERECHOS SOCIALES Y AGENDA 2030. Premios. (BOE-A-2023-21400)
Resolución de 29 de septiembre de 2023, del Real Patronato sobre Discapacidad, por la que se convocan los Premios Nacionales de Discapacidad Reina Letizia.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 247
Lunes 16 de octubre de 2023
Sec. III. Pág. 138373
ANEXO
Solicitud de Premios Nacionales de Discapacidad Reina Letizia
1. DATOS DE LA CONVOCATORIA:
Centro Directivo: Real Patronato sobre Discapacidad.
Denominación de la convocatoria: Premios Nacionales de Discapacidad Reina Letizia
2. DATOS DE LA PERSONA FÍSICA SOLICITANTE:
Nombre y apellidos
DNI/ Pasaporte
NIE
Sexo
Mujer
Hombre
Otro
Domicilio
Localidad
Provincia
Código Postal
Teléfono 1
Teléfono 2
Correo electrónico
Fecha de nacimiento
3. DATOS DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO/A DE LA PERSONA FÍSICA
SOLICITANTE (SOLO SI ACTÚA POR MEDIO DE REPRESENTANTE):
Nombre y apellidos
DNI/ Pasaporte
NIE
Domicilio
Localidad
Provincia
Código Postal
Teléfono 2
Correo electrónico
Esta representación deberá acreditarse mediante cualquier medio válido en derecho que deje
constancia fidedigna de su existencia, artículos 5.3 y 5.4 de la Ley 39/2015
cve: BOE-A-2023-21400
Verificable en https://www.boe.es
Teléfono 1
Núm. 247
Lunes 16 de octubre de 2023
Sec. III. Pág. 138373
ANEXO
Solicitud de Premios Nacionales de Discapacidad Reina Letizia
1. DATOS DE LA CONVOCATORIA:
Centro Directivo: Real Patronato sobre Discapacidad.
Denominación de la convocatoria: Premios Nacionales de Discapacidad Reina Letizia
2. DATOS DE LA PERSONA FÍSICA SOLICITANTE:
Nombre y apellidos
DNI/ Pasaporte
NIE
Sexo
Mujer
Hombre
Otro
Domicilio
Localidad
Provincia
Código Postal
Teléfono 1
Teléfono 2
Correo electrónico
Fecha de nacimiento
3. DATOS DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO/A DE LA PERSONA FÍSICA
SOLICITANTE (SOLO SI ACTÚA POR MEDIO DE REPRESENTANTE):
Nombre y apellidos
DNI/ Pasaporte
NIE
Domicilio
Localidad
Provincia
Código Postal
Teléfono 2
Correo electrónico
Esta representación deberá acreditarse mediante cualquier medio válido en derecho que deje
constancia fidedigna de su existencia, artículos 5.3 y 5.4 de la Ley 39/2015
cve: BOE-A-2023-21400
Verificable en https://www.boe.es
Teléfono 1
