III. Otras disposiciones. MINISTERIO DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL Y MIGRACIONES. Comunidad de Castilla y León. Convenio. (BOE-A-2023-17366)
Resolución de 19 de julio de 2023, de la Secretaría General Técnica, por la que se publica el Convenio entre el Instituto Nacional de la Seguridad Social y la Comunidad de Castilla y León, para la realización de actuaciones en relación con los trabajadores afectos de patologías derivadas de la utilización laboral del amianto.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 178
Jueves 27 de julio de 2023
Sec. III. Pág. 109721
ANEXO 2
Datos recomendados para la valoración clínico-laboral de trabajadores expuestos
a amianto
1.
–
–
–
–
–
2.
–
–
–
–
–
–
–
–
3.
Datos de la Unidad de Salud Laboral
N.º de TEAM (Registro de Trabajadores Expuestos a Amianto).
Servicio de Neumología o de Prevención de Riesgos Laborales.
Médico responsable.
N.º colegiado.
Fecha de emisión del informe.
Datos generales del paciente.
Nombre:
Apellidos:
Fecha nacimiento:
DNI:
Número Seguridad Social:
Domicilio:
Teléfono:
Sexo:
Historia laboral.
– Situación actual:
Activo.
Puesto de trabajo: CNO 11.
Incapacidad permanente (grado/año/causas).
Jubilado (año).
– Empresa:
Tipo actividad (anexo 3).
CNAE 2009.
4.
Historia clínica.
– Diagnósticos relacionados con la exposición al amianto.
● Diagnóstico principal:
Código enfermedad profesional (anexo 1).
CIE-10 (anexo 4).
● Diagnósticos secundarios.
1.
Tabaquismo:
● Activo:
cigarrillos/día:
puros/día:
● Inactivo (si más de seis meses).
● Años de fumador.
cve: BOE-A-2023-17366
Verificable en https://www.boe.es
– Otros diagnósticos.
– Antecedentes personales:
Núm. 178
Jueves 27 de julio de 2023
Sec. III. Pág. 109721
ANEXO 2
Datos recomendados para la valoración clínico-laboral de trabajadores expuestos
a amianto
1.
–
–
–
–
–
2.
–
–
–
–
–
–
–
–
3.
Datos de la Unidad de Salud Laboral
N.º de TEAM (Registro de Trabajadores Expuestos a Amianto).
Servicio de Neumología o de Prevención de Riesgos Laborales.
Médico responsable.
N.º colegiado.
Fecha de emisión del informe.
Datos generales del paciente.
Nombre:
Apellidos:
Fecha nacimiento:
DNI:
Número Seguridad Social:
Domicilio:
Teléfono:
Sexo:
Historia laboral.
– Situación actual:
Activo.
Puesto de trabajo: CNO 11.
Incapacidad permanente (grado/año/causas).
Jubilado (año).
– Empresa:
Tipo actividad (anexo 3).
CNAE 2009.
4.
Historia clínica.
– Diagnósticos relacionados con la exposición al amianto.
● Diagnóstico principal:
Código enfermedad profesional (anexo 1).
CIE-10 (anexo 4).
● Diagnósticos secundarios.
1.
Tabaquismo:
● Activo:
cigarrillos/día:
puros/día:
● Inactivo (si más de seis meses).
● Años de fumador.
cve: BOE-A-2023-17366
Verificable en https://www.boe.es
– Otros diagnósticos.
– Antecedentes personales: