III. Otras disposiciones. MINISTERIO PARA LA TRANSICIÓN ECOLÓGICA Y EL RETO DEMOGRÁFICO. Certificados de Ahorro Energético. (BOE-A-2023-16940)
Orden TED/845/2023, de 18 de julio, por la que se aprueba el catálogo de medidas estandarizadas de eficiencia energética.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 174

Sábado 22 de julio de 2023

Sec. III. Pág. 106904

ANEXO II
Informe justificativo de la instalación objeto de mejora del aislamiento térmico
por declaración responsable previo al inicio de la ejecución

D./Dña. …………………………………………, con NIF/NIE…………………, actuando como persona técnica
responsable.
DECLARA:
1º. Que se encuentra habilitada para ejercer como técnico en el diseño y montaje de
aislamiento de tuberías, superficies planas y elementos o componentes de las
instalaciones industriales y/o de equipos de almacenamiento y/o transporte de fluidos
calientes, para conservación de calor y/o protección personal.
2º. Que visitó la instalación objeto de mejora del aislamiento térmico de tuberías y equipos,
ubicada en la dirección ………………………………………………………………………………, en la localidad
de ………………………………………, provincia ……………………………………. con referencia catastral nº
………………………………
3º. Que la visita de revisión de la instalación tuvo lugar el(los) día(s) …………………, en presencia
del titular D./Dña.…………………………………………………………………, en representación de la
empresa………………………………, con NIF/NIE…………………………………………………...
4º. Que han sido verificados los elementos del punto 2º conforme a la UNE 92330:2018,
siendo el resultado el descrito en la siguiente tabla:
Denominación
del elemento

Descripción
del elemento
ESTADO PREVIO DEL ELEMENTO

Soporte del
aislamiento

APLICA
(S/N)

Estado/Información de
situación de la instalación

Comentarios

¿Dispone de estructura de suportación?
Material de aislamiento instalado

Material
aislante

Espesor de aislamiento instalado
Estado del material aislante (deterioro,
antigüedad, estado general, etc.)
Material de recubrimiento instalado

Material del Espesor de recubrimiento instalado
recubrimiento
Estado del material de recubrimiento
(deterioro, corrosión, abollones,
roturas, estado general, etc.)
¿Dispone de todas las superficies
Estado
aisladas incluyendo bridas, válvulas,
general
bocas de hombre, techos, etc.?

Por el propietario del ahorro

Por la empresa instaladora

Fdo.:

Fdo.:

NIF/NIE:

NIF:

cve: BOE-A-2023-16940
Verificable en https://www.boe.es

Y para que así conste, se firma el presente documento, en …………………… a ……. de ……………. de 20…………