I. Disposiciones generales. MINISTERIO DE DERECHOS SOCIALES Y AGENDA 2030. Ayudas. (BOE-A-2023-15554)
Real Decreto 574/2023, de 4 de julio, por el que se regula el procedimiento de concesión de ayudas a las personas afectadas por la talidomida en España durante el período 1950-1985.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 159

6.

Miércoles 5 de julio de 2023

Sec. I. Pág. 93419

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
(Cumplimentar solo cuando la solicitud se formule por el representante legal)
Primer apellido

Segundo apellido

Fecha de nacimiento

Sexo
Hombre

Estado Civil

Mujer
Número

Localidad

DNI-NIE-Pasaporte

Nacionalidad

Domicilio habitual (Calle/Plaza)
Código postal

Nombre

Provincia

Bloque

Escalera Piso

Puerta

País (sólo si es diferente de España)

Teléfono

Correo Electrónico

Relación con la persona solicitante

Poder Notarial/Representación. Nº Protocolo

Declaro, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud, manifestando que quedo
enterado de la obligación de comunicar al Imserso cualquier variación que de los mismos pudiera producirse en lo sucesivo.
De acuerdo con el artículo 28. 2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las
Administraciones Públicas, el Imserso recabará aquellos documentos que sean precisos para su resolución, a través de sus redes
corporativas o mediante consulta a las plataformas de intermediación de datos u otros sistemas electrónicos habilitados al efecto.
En caso de oponerse debe marcar la siguiente casilla , en cuyo caso deberá aportar junto a esta solicitud la documentación que
se detalla en las instrucciones (apartado 8).
En _______________, a __ de _________________ _____

cve: BOE-A-2023-15554
Verificable en https://www.boe.es

Fdo.: ______________________________