II. Autoridades y personal. - B. Oposiciones y concursos. MINISTERIO DE CIENCIA E INNOVACIÓN. Funcionarios de los Subgrupos A1 y A2. (BOE-A-2023-14487)
Resolución de 8 de junio de 2023, de la Subsecretaría, por la que se convoca concurso específico para la provisión de puestos de trabajo en el Centro de Investigaciones Energéticas, Medioambientales y Tecnológicas.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 145

Lunes 19 de junio de 2023

Sec. II.B. Pág. 86529

ANEXO IV
SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN EN EL CONCURSO ___________________, para la provisión de puestos de trabajo en el Ministerio de Ciencia e
Innovación, convocado por Resolución de fecha _____________ (BOE n.º _________________).
DATOS PERSONALES
Primer apellido
Segundo apellido
Nombre
DNI/NIF

Número de registro de personal

Cuerpo o Escala

Domicilio a efectos de notificaciones: calle, plaza, número, piso

Correo electrónico

Grupo/Subgrupo

Código postal

Grado

Localidad / Provincia

Teléfono de contacto (prefijo)

Teléfono móvil

DATOS DEL PUESTO DE TRABAJO
El destino actual lo ocupa con carácter: Definitivo [ ]

Provisional [ ]

Ministerio, Organismo, Comunidad Autónoma

Denominación del puesto de trabajo que ocupa

En comisión de servicios [ ]

Centro Directivo u Organismo

Nivel

Subdirección General o Unidad

Provincia

Localidad

El destino de origen (caso de EXCEDENCIA o si el destino actual no es el de origen): Definitivo [ ] Provisional [ ]
Ministerio, Organismo, Comunidad Autónoma

Denominación del puesto de trabajo que ocupa

Centro Directivo u Organismo

Nivel

En comisión de servicios [ ]

Subdirección General o Unidad

Provincia

Localidad

Adaptación del puesto de trabajo por discapacidad (base tercera, apartado 2): SI (

) NO (

Tipo de discapacidad: SI (

Adaptaciones precisas (resumen):

) NO (

) Tipo de discapacidad:

)

Condiciona su petición por convivencia familiar (base 3, apartado 3), con la de otro/a funcionario/a:
SI (

) NO (

)

DNI:

Conciliación de la vida personal, familiar y laboral (base cuarta, apartado 5): SI (
Destino previo del cónyuge: SI( ) NO( ): DNI:
Fecha obtención destino definitivo del cónyuge:

) NO (

)

Localidad:

Fecha del matrimonio:

Cuidado de hijo/a: SI ( ) NO ( )
Provincia:
Localidad:
Grado discapacidad hijo/a: Igual o superior al 33% ( )
Igual o superior al 75% (
Familia monoparental: SI ( ) NO ( )
Familia numerosa: Categoría general ( ) Categoría especial ( )

)

Cuidado de un familiar (incompatible con el cuidado de hijo/a): SI ( ) NO ( )
Provincia:
Localidad:
Grado consanguinidad del familiar: 1er grado ( ), 2ª grado ( )
Grado discapacidad del familiar:
Superior al 75 % (
), Inferior al 75% (

)

DIRECTOR GENERAL DEL CIEMAT
Avenida Complutense, 40 (edificio 1, planta 2ª)
28040 MADRID
Según lo dispuesto en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, usted queda
informado de que los datos de carácter personal voluntariamente aportados en la presente solicitud, se incorporarán a un fichero de datos de carácter
personal y expresa su consentimiento para que sean tratados con la finalidad de gestionar este concurso de méritos.
Podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y/o oposición, dirigiéndose al CIEMAT, Secretaría General. Personal, Área de
Gestión de Recursos Humanos, Avda. Complutense, 40 28040 MADRID.

cve: BOE-A-2023-14487
Verificable en https://www.boe.es

Declaro bajo mi responsabilidad, que conozco expresamente y reúno los requisitos exigidos en la convocatoria para desempeñar el / los puesto/os que
solicito y que los datos y las circunstancias que hago constar en el presente anexo son ciertos.
En ………………………….., a ……….. de ………………………….. de …………….