BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 291

Lunes 5 de diciembre de 2022

Sec. II.B. Pág. 166438

ANEXO III
Solicitud de participación en el concurso para la provisión de puestos de trabajo en el Ministerio de
Cultura y Deporte, convocado por:
Resolución de fecha ..................................................... (BOE............................................)
DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO

N REGISTRO PERSONAL

SEGUNDO APELLIDO

D. N. I.

NOMBRE

CUERPO O ESCALA

Domicilio: CALLE/PLAZA Y MUNICIPIO

C. P.

LOCALIDAD/PROVINCIA

GRUPO

TELÉFONO (Prefijo)

SITUACIÓN ADMINISTRATIVA ACTUAL
1. ACTIVO [ ]

1.1. Destino definitivo

[]

2. EXCEDENCIA VOLUNTARIA

[]

1.2. Comisión de servicio [ ]

3. SERVICIO EN OTRAS ADM. PUBLICAS

[]

1.3. Destino provisional

4. OTRAS....................................................................

[]

DESTINO ACTUAL
MINISTERIO, ORGANISMO O AUTONOMÍA

PROVINCIA

DENOMINACIÓN DEL PUESTO QUE OCUPA

LOCALIDAD
UNIDAD

DESTINO DE ORIGEN (Caso de EXCEDENCIA o si el destino actual no es el de origen.)
MINISTERIO, ORGANISMO O AUTONOMÍA

PROVINCIA

DENOMINACIÓN DEL PUESTO QUE OCUPABA

LOCALIDAD
UNIDAD

Condiciona su petición de acuerdo con la Base
Segunda. 6 (Petición por razones de convivencia

DISCAPACIDAD (Base Segunda. 5)

familiar):

Si [ ]
No [ ]

Tipo de discapacidad: ............................................
Adaptaciones precisas (resumen): ........................
................................................................................
................................................................................
..........................................................................................
En, .................................., a ....... de ................................................... de .........
Firma:

SUBSECRETARIA DEL MINISTERIO DE CULTURA Y DEPORTE.

cve: BOE-A-2022-20370
Verificable en https://www.boe.es

Si [ ]

No [ ]