III. Otras disposiciones. MINISTERIO DE LA PRESIDENCIA, RELACIONES CON LAS CORTES Y MEMORIA DEMOCRÁTICA. Convenios. (BOE-A-2022-18987)
Resolución de 10 de noviembre de 2022, de la Subsecretaría, por la que se publica el Convenio entre el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria, la Asociación Empresarial del Seguro y el Consorcio de Compensación de Seguros, para la atención de la asistencia sanitaria futura derivada de accidentes de tráfico en el ámbito de la sanidad pública.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 276
Jueves 17 de noviembre de 2022
Sec. III. Pág. 156870
ANEXO II
Convenio para la atención de la asistencia sanitaria futura derivada de accidentes
de tráfico en el ámbito de la sanidad pública
Comunicación gastos asistencia sanitaria futura (GSF)
1. Datos del siniestro
Fecha de ocurrencia: _______________________________________
Lugar de ocurrencia: ________________________________________
2. Lesionado
Nombre y Apellidos _____________________________________________________________ Edad: ______
DNI: _______________________________________________
Domicilio:_________________________________________________________________________________
Localidad: _________________________ Provincia: ________________________________________________
Condición del lesionado: ______________________________________________________________________
Vehículo respecto al cual ostenta esta condición: __________________________________________________
Fecha de estabilización:____________
Secuelas (Según Tabla 2.C.1 LRCSCVM):
- Código de secuela:____________ Secuela: ______________________________
‐ Código de secuela:____________ Secuela: ______________________________
‐ Código de secuela:____________ Secuela:____________________________(…)
Servicio de Salud de origen (en caso de ser distinto): __________________________
3. Entidad aseguradora (EA):
Nombre/Razón social EA: ___________________________________________
Datos Vehículo asegurado:
Matrícula:__________________________ N.º de Póliza: _____________________
REF Siniestro EA: _____________________________________________________
Tramitador ______________________ Teléfono ______________ Email: ______________________________
4. Determinación Obligado al pago:
Responsabilidad GASF: _____________________________________________________________________
Entidad responsable del GASF según normas subsidiarias:
Nombre/Razón social: ________________________________________________________________________
Nombre del asegurado: _______________________________________________________________________
Matrícula vehículo: ________________________________ Nº de Pólizas: ______________________________
cve: BOE-A-2022-18987
Verificable en https://www.boe.es
Aplicación de Normas Subsidiarias GASF : ______________________________________________________
Núm. 276
Jueves 17 de noviembre de 2022
Sec. III. Pág. 156870
ANEXO II
Convenio para la atención de la asistencia sanitaria futura derivada de accidentes
de tráfico en el ámbito de la sanidad pública
Comunicación gastos asistencia sanitaria futura (GSF)
1. Datos del siniestro
Fecha de ocurrencia: _______________________________________
Lugar de ocurrencia: ________________________________________
2. Lesionado
Nombre y Apellidos _____________________________________________________________ Edad: ______
DNI: _______________________________________________
Domicilio:_________________________________________________________________________________
Localidad: _________________________ Provincia: ________________________________________________
Condición del lesionado: ______________________________________________________________________
Vehículo respecto al cual ostenta esta condición: __________________________________________________
Fecha de estabilización:____________
Secuelas (Según Tabla 2.C.1 LRCSCVM):
- Código de secuela:____________ Secuela: ______________________________
‐ Código de secuela:____________ Secuela: ______________________________
‐ Código de secuela:____________ Secuela:____________________________(…)
Servicio de Salud de origen (en caso de ser distinto): __________________________
3. Entidad aseguradora (EA):
Nombre/Razón social EA: ___________________________________________
Datos Vehículo asegurado:
Matrícula:__________________________ N.º de Póliza: _____________________
REF Siniestro EA: _____________________________________________________
Tramitador ______________________ Teléfono ______________ Email: ______________________________
4. Determinación Obligado al pago:
Responsabilidad GASF: _____________________________________________________________________
Entidad responsable del GASF según normas subsidiarias:
Nombre/Razón social: ________________________________________________________________________
Nombre del asegurado: _______________________________________________________________________
Matrícula vehículo: ________________________________ Nº de Pólizas: ______________________________
cve: BOE-A-2022-18987
Verificable en https://www.boe.es
Aplicación de Normas Subsidiarias GASF : ______________________________________________________
