BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 220

Martes 13 de septiembre de 2022

Sec. III. Pág. 126298

ANEXO I
SOLICITUD PARA PRESENTARSE A LA PRUEBA SOBRE CONOCIMIENTO DE LEGISLACIÓN
MARÍTIMA ESPAÑOLA / RECLAMACIÓN
(ANTES DE CUMPLIMENTAR, LEER LAS INSTRUCCIONES AL DORSO)

Datos del interesado

Apellidos y nombre o Razón social:

NIF/CIF:

Vía Pública:

Número:

Código Postal:

Localidad:

Provincia:

Teléfono:

Teléfono móvil:

Correo electrónico:

Piso:

Puerta:

País:

Apellidos y nombre o Razón social:
Datos del representante

Escalera:

NIF/CIF:

Vía Pública:

Número:

Código Postal:

Localidad:

Provincia:

Teléfono:

Teléfono móvil:

Correo electrónico:

Escalera:

Piso:

Puerta:

País:

Opciones de solicitud

Datos a efectos de notificaciones

Por vía electrónica. Correo electrónico al que se enviará el aviso de notificación:
Al domicilio que se especifica en los datos del:

Interesado

A remitir al domicilio que se indica a continuación:

Apellidos y nombre o Razón social:

Representante
NIF/CIF:

Vía Pública:

Número:

Código Postal:

Localidad:

Provincia:

Teléfono:

Teléfono móvil:

Correo electrónico:

Escalera:

Piso:

Puerta:

País:

SOLICITA (marcar con una X).

PRESENTARSE A LA PRUEBA SOBRE CONOCIMIENTO DE LEGISLACIÓN MARÍTIMA ESPAÑOLA DE CONFORMIDAD
CON LA REGLA I/10.2 DEL CONVENIO STCW EN LA CAPITANÍA MARITIMA DE:
Aporte documentos 1,2 y 3.



RECLAMACIÓN:
____________________________________________________________________________________________________________________________



____________________________________________________________________________________________________________________________

Documentación

Documentación para aportar (marque con una X la documentación que se acompañe).

1



2
3

DNI, NIE o PASAPORTE (en vigor).
 De conformidad con el artículo 9.2.a del Reglamento General de Protección de Datos, doy mi consentimiento explícito para la consulta de los
datos obrantes en mi DNI a los efectos del examen.
Titulación profesional (título de competencia en vigor) expedida por la Administración Marítima, en la que figure el refrendo internacional de
conformidad con el Convenio STCW.
Documento que acredite la representación conforme al Art. 5 de la Ley 39/2015, si fuese el caso.

En……………............., a.......de....................de 2022

ESTA SOLICITUD SE DIRIGE AL SR. PRESIDENTE DEL TRIBUNAL DE LA PRUEBA SOBRE CONOCIMIENTO DE LEGISLACIÓN
MARÍTIMA ESPAÑOLA.
De acuerdo con lo establecido en el artículo 11 de la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, le informamos que los datos de carácter personal que consten en esta solicitud serán
tratados por la Dirección General de la Marina Mercante del Ministerio de Transportes, Movilidad y Agenda Urbana e incorporados a una actividad de tratamiento con la finalidad de
tramitar su solicitud. Los datos serán conservados durante el tiempo necesario para cumplir con la finalidad para la que se recabaron y para determinar las po sibles
responsabilidades que se pudieran derivar de dicha finalidad y del tratamiento de los datos.
Puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, supresión y portabilidad de sus datos, de limitación y oposición a su tratamiento, así com o a no ser objeto de decisiones
basadas únicamente en el tratamiento automatizado de sus datos, cuando procedan, ante la Dirección General de la Marina Mercante, en c/ Ruiz de Alarcón n.º 1, 28071 Madrid.
La información complementaria sobre el tratamiento de datos llevada a cabo por la Dirección General de la Marina Mercante puede consultarse en la Web de la Sede Electrónica del
Ministerio de Transportes, Movilidad y Agenda Urbana.

cve: BOE-A-2022-14959
Verificable en https://www.boe.es

Fdo.: El interesado / representante