III. Otras disposiciones. AGENCIA ESPAÑOLA DE PROTECCIÓN DE DATOS. Premios. (BOE-A-2022-10668)
Resolución de 16 de junio de 2022, de la Agencia Española de Protección de Datos, por la que se aprueban las bases reguladoras y se convoca el Premio Comunicación de Protección de Datos Personales.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 153

Lunes 27 de junio de 2022

Sec. III. Pág. 90669

ANEXO 1
Solicitud del Premio Comunicación de Protección de Datos Personales
de la Agencia Española de Protección de Datos
TÍTULO:………………….…………………..…………………………………………………...….……………….…..

Resolución de …….…..… de ……….…………… de …….…… (Extracto BOE nº. ……… de fecha ……….…)
1

DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE

NOMBRE Y APELLIDOS

NIF/PASAPORTE

DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
LOCALIDAD
TELÉFONO

2

PROVINCIA
FAX

CÓD. POSTAL

CORREO ELECTRÓNICO

DOCUMENTACIÓN ADJUNTA (Original y/o copia)
Trabajo objeto de participación.
Resumen ejecutivo.

3

SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA

El/la abajo firmante DECLARA responsablemente que son ciertos cuantos datos figuran en la presente
solicitud, así como en la documentación que se acompaña y que:
Acepta plenamente las bases de la convocatoria.
Cede los derechos de autor en los términos de la base decimotercera.
No concurre en el firmante, persona jurídica, entidad, institución o solicitante del premio, alguna de
las circunstancias previstas en el art. 13 de la Ley General de Subvenciones que impiden obtener la
condición de beneficiario del presente premio.
Y SOLICITA sea admitido el trabajo presentado para su participación en la presente edición del Premio
Comunicación de Protección de Datos Personales de la Agencia Española de Protección de Datos.
En……………………………..a………………..de…………………..de……………………
EL/LA SOLICITANTE

SRA. DIRECTORA DE LA AGENCIA ESPAÑOLA DE PROTECCIÓN DE DATOS.
C/ Jorge Juan 6, 28001 MADRID

cve: BOE-A-2022-10668
Verificable en https://www.boe.es

FDO.: