BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 40

Miércoles 16 de febrero de 2022

Sec. I. Pág. 19585

ANEXO V
Modelo de certificado de exención

ESPAÑA

SPAIN

CERTIFICADO DE EXENCIÓN
EXEMPTION CERTIFICATE
CERTIFICADO DE EXENCIÓN EN VIRTUD DEL ARTÍCULO 21 DEL REAL DECRETO 128/2022,
DE 15 DE FEBRERO, SOBRE INSTALACIONES PORTUARIAS RECEPTORAS DE DESECHOS DE
BUQUES, EN RELACIÓN CON LOS REQUISITOS PREVISTOS EN EL ARTÍCULO 16 Y EL
ARTÍCULO 17.1 DEL REAL DECRETO 128/2022, DE 15 DE FEBRERO, EN EL PUERTO O LOS
PUERTOS DE [INSÉRTESE PUERTO] EN [INSÉRTESE ESTADO MIEMBRO] (1)
EXEMPTION CERTIFICATE PURSUANT TO ARTICLE 21 OF ROYAL DECREE 128/2022, OF
FEBRUARY 15, ON PORT RECEPTION FACILITES OF WASTE FROM SHIPS, IN RELATION TO
THE REQUIREMENTS UNDER ARTICLE 16 AND ARTICLE 17(1) OF ROYAL DECREE 128/2022,
OF FEBRUARY 15, AT THE PORT[S] OF [INSERT PORT] IN [INSERT MEMBER STATE] (1)
Nombre del buque
Name of ship

[Insértese el nombre del
buque]
[insert name of the
shíp]

Número o letras
distintivas

Estado de
abanderamiento

Distinctive number or
letters

Flag State

[Insértese el número OMI]
[insert IMO number]

[Insértese el Estado de
abanderamiento]
[ínsert name of the Flag
State]

y hace escala en estos puertos al menos una vez por quincena:
and calls at these ports at least once a fortnight:
[
]

cve: BOE-A-2022-2465
Verificable en https://www.boe.es

opera en tráfico regular, de acuerdo con un horario o una ruta predeterminada, con escalas frecuentes y regulares en
el puerto o los puertos siguientes, situados en [insértese el nombre del Estado miembro]:
is in scheduled traffic with frequent and regular port calls at the following port(s) located in [insert name of the
Member State] according to a schedule or predetermined route:
[
]