I. Disposiciones generales. MINISTERIO DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL Y MIGRACIONES. Contrataciones en origen. (BOE-A-2021-21795)
Orden ISM/1485/2021, de 24 de diciembre, por la que se regula la gestión colectiva de contrataciones en origen para 2022.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 313

Jueves 30 de diciembre de 2021

Sec. I. Pág. 167014

ANEXO III (F)

GESTIÓN COLECTIVA DE CONTRATACIONES EN ORIGEN 2022
SOLICITUD DE PRÓRROGA Y MODIFICACIÓN
DE AUTORIZACIÓN DE DURACIÓN DETERMINADA
PARA ACTIVIDADES DE TEMPORADA O CAMPAÑA

MINISTERIO
DE INCLUSIÓN,
SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES

OFERTA Nº:

Fechas de inicio y fin de la autorización inicial: De
__/__/____ a __/__/____

Espacio reservado para el sello de
registro de entrada

Fecha fin actividad
anterior:__/__/____

Motivo sobrevenido por el que se solicita la prórroga y modificación:
A. DATOS DE LA EMPRESA ANTERIOR CUYA AUTORIZACIÓN SE PRETENDE PRORROGAR O MODIFICAR
NIF/CIF

C.C.C. Seg.
Social
Denominación
Social

Tfno. fijo

Tfno. móvil

Correo electrónico

Actividad empresarial

Domicilio social en la provincia
Provincia

Fax
Localidad

Código postal

Nombre y apellidos del representante legal

DNI/NIF/NIE

B. DATOS DE LA NUEVA EMPRESA A LA QUE SE AUTORIZARÁ LA PRÓRROGA O MODIFICACIÓN
NIF/CIF

C.C.C. Seg.
Social
Denominación
Social

Tfno. fijo

Tfno. móvil

Correo electrónico

Actividad empresarial

Domicilio social en la provincia
Provincia

Fax
Localidad

Nombre y apellidos del representante legal

Código postal
DNI/NIF/NIE

C. DATOS DEL NUEVO ÁMBITO DE LA AUTORIZACIÓN

País de origen
Trabajadores
CNO-Ocupación

Nuevo ámbito temporal de
Nuevo ámbito geográfico
actividad
Sector de actividad
Campaña
De __/__/____ a __/__/____
D. DECLARACIÓN DE LAS NUEVAS CONDICIONES SALARIALES DE LA PRÓRROGA O MODIFICACIÓN

Los representantes legales firmantes de la presente solicitud DECLARAN que su respectiva empresa representada se
adhiere al compromiso de colaboración y cumplimiento de los requisitos y garantías de la gestión colectiva de
contrataciones en origen y no se encuentra incursa en ninguno de los supuestos de denegación de una solicitud de
autorización de residencia y trabajo por cuenta ajena contenidos en el art. 69.1.b), c) y g) del Reglamento de la Ley
Orgánica 4/2000, de 11 de enero. También consiente la comprobación de sus datos de identidad y domicilio a través del
Sistema de Verificación de Datos de Identidad: sí  no  (En caso de no consentir, deberá aportar copia auténtica del
D.N.I. o T.I.E.).

cve: BOE-A-2021-21795
Verificable en https://www.boe.es

(A cumplimentar sólo en el caso de que a los trabajadores se les vayan a aplicar condiciones salariales distintas en
función de que las campañas o actividades a realizar de forma sucesiva estén sujetas a distintos convenios colectivos).
TIPO DE CONTRATO
SALARIO Y DESCUENTOS
INICIAL
MODIFICADO
Salario bruto (€/día/semana/mes)
Desempleo (%/Salario Bruto)
Seguridad Social (€/mes)
I.R.P.F. (%/Salario Bruto)
Descuentos por alojamiento, si procede (€
/mes)
Salario neto (€/día/semana/mes)
Convenio Colectivo aplicable