I. Disposiciones generales. MINISTERIO DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL Y MIGRACIONES. Contrataciones en origen. (BOE-A-2021-21795)
Orden ISM/1485/2021, de 24 de diciembre, por la que se regula la gestión colectiva de contrataciones en origen para 2022.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 313

Jueves 30 de diciembre de 2021

Sec. I. Pág. 167010

ANEXO III (D)
GESTIÓN COLECTIVA DE CONTRATACIONES EN ORIGEN 2022
MINISTERIO
SOLICITUD DE PRÓRROGA
DE INCLUSIÓN,
SEGURIDAD SOCIAL
DE AUTORIZACIÓN DE DURACION DETERMINADA
Y MIGRACIONES
PARA ACTIVIDADES DE CARÁCTER TEMPORAL

OFERTA Nº:

A.

Duración autorización
inicial:
De __/__/____ a
__/__/____

Fecha fin actividad
anterior:__/__/____

Espacio reservado para el sello de
registro de entrada

Duración de la prórroga:
De __/__/____ a
__/__/____

DATOS DE LA EMPRESA QUE SOLICITA LA PRÓRROGA
NIF/CIF

C.C.C. Seg.
Social

Tfno. fijo

Denominación Social

Fax

Correo electrónico

Actividad empresarial

Domicilio social en la provincia
Provincia

Tfno. móvil

Localidad

Nombre y apellidos del representante legal

Código postal
DNI/NIF/NIE

Motivo por el que se solicita la prórroga:
B.

RELACIÓN DE TRABAJADORES AFECTADOS QUE CONSIENTEN A LA PRÓRROGA

cve: BOE-A-2021-21795
Verificable en https://www.boe.es

(Disponer la información ordenada alfabéticamente por apellidos. En caso necesario, ampliar este cuadro o aportar
una relación adicional).
Firma del trabajador
Apellidos
Nombre
NIE
Nº Pasaporte
indicando su conformidad