III. Otras disposiciones. MINISTERIO DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL Y MIGRACIONES. Comunidad Foral de Navarra. Convenio. (BOE-A-2021-21635)
Resolución de 21 de diciembre de 2021, de la Secretaría General Técnica, por la que se publica el Convenio entre el Instituto Nacional de la Seguridad Social y la Comunidad Foral de Navarra, para la realización de actuaciones en relación con los trabajadores afectos de patologías derivadas de la utilización laboral del amianto.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 311
Martes 28 de diciembre de 2021
Sec. III. Pág. 164940
ANEXO 2
Datos recomendados para la valoración clínico-laboral de trabajadores expuestos
a amianto
1. DATOS DE LA UNIDAD DE SALUD LABORAL.
-
Nº de RETEA (Registro de Trabajadores Expuestos a Amianto)
-
Servicio de Neumología o de Prevención de Riesgos Laborales
-
Médico responsable
-
Nº colegiado
-
Fecha de emisión del informe
2. DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Nombre
Apellidos
Fecha Nacimiento
DNI
Número Seguridad Social
Domicilio
Teléfono
Sexo
3. HISTORIA LABORAL
Situación actual:
Activo
Puesto de trabajo: CNO 11
Incapacidad permanente (grado/año/causas)
Jubilado (año)
Empresa:
Tipo actividad (Anexo 3)
CNAE 2009
4. HISTORIA CLÍNICA
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
Código enfermedad profesional (Anexo 1)
CIE-10 (Anexo 4)
cve: BOE-A-2021-21635
Verificable en https://www.boe.es
DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS CON LA EXPOSICIÓN AL AMIANTO
Núm. 311
Martes 28 de diciembre de 2021
Sec. III. Pág. 164940
ANEXO 2
Datos recomendados para la valoración clínico-laboral de trabajadores expuestos
a amianto
1. DATOS DE LA UNIDAD DE SALUD LABORAL.
-
Nº de RETEA (Registro de Trabajadores Expuestos a Amianto)
-
Servicio de Neumología o de Prevención de Riesgos Laborales
-
Médico responsable
-
Nº colegiado
-
Fecha de emisión del informe
2. DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Nombre
Apellidos
Fecha Nacimiento
DNI
Número Seguridad Social
Domicilio
Teléfono
Sexo
3. HISTORIA LABORAL
Situación actual:
Activo
Puesto de trabajo: CNO 11
Incapacidad permanente (grado/año/causas)
Jubilado (año)
Empresa:
Tipo actividad (Anexo 3)
CNAE 2009
4. HISTORIA CLÍNICA
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
Código enfermedad profesional (Anexo 1)
CIE-10 (Anexo 4)
cve: BOE-A-2021-21635
Verificable en https://www.boe.es
DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS CON LA EXPOSICIÓN AL AMIANTO
