III. Otras disposiciones. AGENCIA ESPAÑOLA DE PROTECCIÓN DE DATOS. Premios. (BOE-A-2021-12396)
Resolución de 14 de julio de 2021, de la Agencia Española de Protección de Datos, por la que se aprueban las bases reguladoras y se convoca el Premio a las Buenas Prácticas Educativas en Privacidad y Protección de Datos Personales para un Uso Seguro de Internet por los Menores.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 175

Viernes 23 de julio de 2021

Sec. III. Pág. 88996

ANEXO 1-B
Solicitud del Premio a las Buenas Prácticas Educativas Modalidad B en Privacidad
y Protección de Datos Personales para un Uso Seguro de Internet por los Menores
de la Agencia Española de Protección de Datos
Modalidad: B
TÍTULO: ……………………………………………………………………………………………..…………..………..
Resolución de ……............… de ……….…..……… de ………… (BOE n.º. ……….… de fecha ………..…..…)
1

DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE/REPRESENTANTE/CANDIDATO AL PREMIO

Nombre y apellidos/entidad candidatos

NIF/pasaporte/CIF

Nombre y apellidos/representante (solo para el caso de ser diferentes del apartado 1)

Domicilio a efectos de notificación

Localidad
Teléfono

2

Provincia
Fax

Cód. Postal

Correo electrónico

DOCUMENTACIÓN ADJUNTA (Original y/o copia)
Trabajo objeto de participación
Informe de méritos (modalidad B)
Copia del trabajo en formato digital

3

SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA

El/la abajo firmante DECLARA responsablemente que son ciertos cuantos datos figuran en la presente
solicitud, así como en la documentación que se acompaña y que:
Acepta plenamente las bases de la convocatoria.
No concurre en el firmante, persona física o persona jurídica, entidad, institución, o solicitante del
premio, alguna de las circunstancias previstas en el artículo 13 de la Ley General de Subvenciones que
impiden obtener la condición de beneficiario del presente premio.
Y SOLICITA sea admitido el trabajo presentado para su participación en la presente edición del Premio a
las Buenas Prácticas Educativas en Privacidad y Protección de Datos Personales para un Uso Seguro de
Internet por los Menores.

El/la solicitante/representante

Fdo.:
SRA. DIRECTORA DE LA AGENCIA ESPAÑOLA DE PROTECCIÓN DE DATOS
C/ Jorge Juan 6, 28001 MADRID

cve: BOE-A-2021-12396
Verificable en https://www.boe.es

En……………………………., a………………..de…………………..de……………………