BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 172

Martes 20 de julio de 2021

Sec. II.B. Pág. 86710

ANEXO IV
CERTIFICADO DE MERITOS

Certificado de méritos
MINISTERIO

D./Dª.
CARGO:
CERTIFICO: Que según los antecedentes obrantes en este Centro, el funcionario abajo indicado tiene acreditados los siguientes extremos:
1. DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombre …………………………………………………………………………………… DNI………………………….
Cuerpo o Escala ………………………………………………………………………. Grupo………. N.R.P. ……………………….
Administración a la que pertenece (1) ……………………………………. Titulaciones Académicas (2)……………………………..
2. SITUACION ADMINISTRATIVA
 Servicio Activo  Servicios Especiales

 Servicio en otras AA. PP.
 Suspensión firme funciones: Fecha terminación
Fecha traslado…………………
Periodo suspensión…………………………
 Exc. Voluntaria interés particular, art. 89.2 RDL 5/15:
 Exc. Vol. cuidado familiares, art. 89.4 RDL 5/15: Toma posesión
Fecha cese Servicio activo: …………………………
último destino def. ………… Fecha cese Servicio activo (3): …………
 Otras situaciones:

3. DESTINO
3.1. DESTINO DEFINITIVO (4)
Ministerio/Secretaría de Estado, Organismo o Dirección Periférica, Comunidad Autónoma, Corporación Local: ……………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Denominación del Puesto: ……………………………………………………………………………………………………….
Municipio: …………………………………………….………Fecha toma posesión ……….………. Nivel del Puesto………

4. MERITOS (7)
4.1. Grado personal ………………………………………………………………… Fecha consolidación (8) ……………………
4.2 Puestos desempeñados excluido el destino actual: (9)
Denominación
Subdirección Gral. / Centro Directivo
Nivel C.D.
Desde (fecha)
Hasta (fecha)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.3 Cursos superados y que guarden relación con el puesto o puestos solicitados, exigidos en la convocatoria:
CURSO
CENTRO
Nº HORAS
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.4 Antigüedad: Tiempo de servicios reconocidos en la AGE, Autonómica o Local, hasta la fecha de publicación de la convocatoria:
Administración
Cuerpo o Escala
Grupo
Años
Meses
Días
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Total años de servicio: (10)…………………………………………..
CERTIFICACION que expido a petición del / de la interesado/a y para que surta efectos en el concurso convocado por ……………
………………………………………………………………………………………… de fecha ……………… B.O.E. ………………
OBSERVACIONES AL DORSO: SI  NO 
Madrid,

cve: BOE-A-2021-12077
Verificable en https://www.boe.es

3.2. DESTINO PROVISIONAL (5)
a) Comisión de Servicio (6) o nombramiento provisional …….…………Denominación del puesto ………………………….
Municipio: ………………………………………………. Fecha toma posesión: …….….……. Nivel del Puesto……….
b) Reingresado con carácter provisional en……………………………………………………………………………………..
Municipio: ………………………………………………. Fecha toma posesión……………… Nivel del Puesto ………
c) Supuestos previstos en el art. 72.1. del Reg. Ing. y Prov.  Por cese o remoción del puesto  Por supresión del puesto