BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 172

Martes 20 de julio de 2021

Sec. II.B. Pág. 86706

ANEXO III/1
Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado
MUTUALIDAD GENERAL DE FUNCIONARIOS CIVILES DEL ESTADO
CONCURSO ESPECIFICO
SOLICITUD DE PARTICIPACION: RESOLUCIÓN
IMPORTANTE: LEER INSTRUCCIONES AL DORSO ANTES DE RELLENAR ESTA INSTANCIA (*)
DATOS DEL FUNCIONARIO

DNI

Nº puestos
solicitados

Primer Apellido
Nº Registro Personal

Reservado
RR.HH
Segundo Apellido
Grupo

Situación Administrativa (marque la que corresponda).

(B.O.E.

)

Nombre

Grado

Cuerpo / Escala

 Servicio Activo.

 Excedencia / Otras

Domicilio (a efectos de notificación).
C/
Código Postal
Localidad:

Provincia:

Teléfono fijo:

Teléfono móvil:

Correo Electrónico:

DATOS DEL PUESTO DE TRABAJO

DESTINO DEFINITIVO:  Administración del Estado |..........................................|  Otra Administración Pública |……..……..................................|
Ministerio / Secretaría de Estado, Dirección General, Organismo o Dirección Periférica, Comunidad Autónoma, Corporación Local
Denominación del Puesto
Nivel del puesto

Fecha toma de posesión

-

-

-

Localidad

-

DESTINO PROVISIONAL:
a)  Comisión de Servicio

b) 

Cód. Provincia

 Nombramiento Provisional

Reingresado con carácter provisional

c) Supuestos previstos en el Art. 72.1. del Reglamento de Ingreso y Provisión:

 Por cese o remoción del puesto

Por supresión del puesto

Ministerio / Secretaría de Estado, Organismo o Dirección Periférica, Comunidad Autónoma, Corporación Local
Denominación del Puesto
Nivel del puesto

Fecha toma de posesión

-

-

-

Cód. Provincia

Localidad

-

ANTIGÜEDAD: Tiempo de servicios efectivos a la fecha de la convocatoria

AÑOS:

MESES:

DIAS:

Pido se tengan en cuenta para la valoración y posible adjudicación de la/s plaza/s solicitadas los siguientes datos:
a)

Base Tercera 3: Condiciono mi petición a que el funcionario DNI……………….. obtenga puesto en la localidad de. ………………………

b)

Base Cuarta 5.1: Destino previo cónyuge funcionario DNI……………………. en la localidad de …………………………………………...

c)

Base Cuarta 5.2: Cuidado de Hijos o Cuidado de Familiar:

1) Cuidado de Hijos

2) Cuidado de Familiar

COMO DISCAPACITADO SOLICITO LA ADAPTACION DEL / DE LOS PUESTO/S DE TRABAJO Nº
DOY MI CONSENTIMIENTO PARA CONSULTAR, EN SU CASO, EL SISTEMA DE VERIFICACIÓN DE DATOS DE IDENTIDAD Y/O DE RESIDENCIA (RR.DD.522 Y

523/2006, DE 28 DE ABRIL

SI

NO

Declaro bajo mi responsabilidad, que conozco expresamente y reúno los requisitos exigidos en la convocatoria para desempeñar el/los puestos/s que
solicito y que los datos y las circunstancias que hago constar en el presente anexo son ciertos.

SECRETARÍA GENERAL DE MUFACE
Pº. Juan XXIII, nº 26 – MADRID 28040

Registro de entrada

cve: BOE-A-2021-12077
Verificable en https://www.boe.es

Lugar, fecha y firma