BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 121

Viernes 21 de mayo de 2021

Sec. II.B. Pág. 62150

ANEXO III
Certificado de méritos
D./DÑA: ...........................................................................................................................................................
CARGO:...........................................................................................................................................................
CERTIFICO: Que según los antecedentes obrantes en este Centro, el funcionario abajo indicado tiene acreditados los siguientes
extremos:
1. DATOS PERSONALES
Apellidos y nombre: ...................................................................................................................................... DNI: .....................................
Cuerpo o Escala: .................................................................................................................... Grupo: .............. NRP: ...............................
Administración a la que pertenece (1): .............................................................................................................................................................................
Titulaciones académicas (2): ............................................................................................................................................................................................
2. SITUACIÓN ADMINISTRATIVA

 Servicio activo
( ) Servicios especiales
 Servicios en otras Adm. Públicas (Fecha traslado: ..................................)
 Excedencia voluntaria Art. 29.3 Ap............ Ley 30/84 (Fecha cese servicio activo: .................................)
 Excedencia para el cuidado de familiares Art. 29.4, Ley 30/84
Toma posesión último destino definitivo:
............................................
activo: (3)....................................)

(Fecha cese servicio

 Suspensión firme de funciones: Fecha terminación periodo de suspensión: .....................................................
Otras situaciones: .................................................................................................................................................................................................
3. DESTINO
3.1 DESTINO DEFINITIVO (4)
Ministerio/Secretaría de Estado, Organismo, Delegación o Dirección Periférica, Comunidad Autónoma, Corporación Local:
.....................................................................................................................................................................................................................
Denominación del puesto: ........................................................................................................................................................................
Municipio:...................................................................................... Fecha toma posesión:..............................Nivel del puesto: ............
3.2 DESTINO PROVISIONAL(5)
a) Comisión de servicios en: (6)....................................................Denominación del puesto: ...................................................
Municipio:................................................................................... Fecha toma posesión:.............................. Nivel del puesto: .............
b) Reingreso con carácter provisional en ...................................................................................................................................................
Municipio:.................................................................................. Fecha toma posesión:.............................. Nivel del puesto: .............
c) Supuestos previstos en el art. 63 a) y b) del R.D. 364/1995:

 Por cese o remoción del puesto

 Por supresión del puesto

4. MERITOS (7)
4.1 Grado personal:.........................
Fecha consolidación: (8)......................................
4.2 Puestos desempeñados excluido el destino actual: (9)

Sub. Gral. o Unidad asimilada
Centro Directivo
Nivel
(Años,Meses, Días)
…………………………………………………. …………………………………… …………. ……………………
…………………………………………………. …………………………………… …………. ……………………
…………………………………………………. …………………………………… …………. …………………….

4.3 Cursos superados y que guarden relación con el puesto o puestos solicitados, exigidos en la convocatoria:
Curso
Centro
…………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………
4.4 Antigüedad: Tiempo de servicios reconocidos en la Administración del Estado, Autonómica o Local, hasta la fecha de
publicación de la convocatoria.
Administración
Cuerpo o Escala
Grupo
Años Meses Días
……………………
…………………………………………………………………………………………. ……… ……… ……… …….
……………………
…………………………………………………………………………………………. ……… ……… ……… …….
……………………
…………………………………………………………………………………………. ……… ……… ……… …….
Total años de servicios:(10) ……… ……… …….

cve: BOE-A-2021-8470
Verificable en https://www.boe.es

Denominación
……………………
……………………
……………………

Tiempo: