III. Otras disposiciones. MINISTERIO DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL Y MIGRACIONES. Comunidad Autónoma de las Illes Balears. Convenio. (BOE-A-2021-7836)
Resolución de 4 de mayo de 2021, de la Secretaría General Técnica, por la que se publica el Convenio entre el Servicio de Salud de las Illes Balears y el Instituto Social de la Marina, en el ámbito de la cesión o comunicación de datos de carácter personal y el acceso a los sistemas de información necesarios para la realización de los reconocimientos médicos de embarque marítimo.
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No ocultamos, cambiamos o tergiversamos la información, simplemente somos un altavoz organizado de los boletines oficiales de España.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 112
Martes 11 de mayo de 2021
Sec. III. Pág. 56717
ANEXO
Consentimiento informado para la cesión o comunicación de datos de carácter
personal y el acceso a los sistemas de información necesarios para la realización
de los reconocimientos médicos de embarque marítimo
Firmando este documento, usted da su consentimiento expreso e informado
para ceder o comunicar al Instituto Social de la Marina sus datos personales
que figuran en las bases de datos del Servicio de Salud con la finalidad
exclusiva de tener acceso a sus antecedentes sanitarios con el objeto de
completar sus datos en materia de salud laboral y de protección de su salud
como trabajador que va a desarrollar su actividad a bordo de un buque. En
cualquier caso, usted tiene los derechos de no dar su consentimiento y de
revocarlo en cualquier momento.
Datos del usuario
Nombre y apellidos …………………………………………………………………..
N.º del documento de identidad: ……………………………………………………
Fecha de nacimiento: ………………………………………………………………..
[rúbrica]
Datos de la persona representante
Nombre y apellidos: ………………………………………………………………….
N.º del documento de identidad: ……………………………………………………
Documentación a aportar:
Documento que acredita la representación.
DNI para verificar la identidad.
________________________ de ___________________ de ____________
cve: BOE-A-2021-7836
Verificable en https://www.boe.es
[rúbrica]
Núm. 112
Martes 11 de mayo de 2021
Sec. III. Pág. 56717
ANEXO
Consentimiento informado para la cesión o comunicación de datos de carácter
personal y el acceso a los sistemas de información necesarios para la realización
de los reconocimientos médicos de embarque marítimo
Firmando este documento, usted da su consentimiento expreso e informado
para ceder o comunicar al Instituto Social de la Marina sus datos personales
que figuran en las bases de datos del Servicio de Salud con la finalidad
exclusiva de tener acceso a sus antecedentes sanitarios con el objeto de
completar sus datos en materia de salud laboral y de protección de su salud
como trabajador que va a desarrollar su actividad a bordo de un buque. En
cualquier caso, usted tiene los derechos de no dar su consentimiento y de
revocarlo en cualquier momento.
Datos del usuario
Nombre y apellidos …………………………………………………………………..
N.º del documento de identidad: ……………………………………………………
Fecha de nacimiento: ………………………………………………………………..
[rúbrica]
Datos de la persona representante
Nombre y apellidos: ………………………………………………………………….
N.º del documento de identidad: ……………………………………………………
Documentación a aportar:
Documento que acredita la representación.
DNI para verificar la identidad.
________________________ de ___________________ de ____________
cve: BOE-A-2021-7836
Verificable en https://www.boe.es
[rúbrica]
