II. Autoridades y personal. - B. Oposiciones y concursos. MINISTERIO DE AGRICULTURA, PESCA Y ALIMENTACIÓN. Funcionarios de los Subgrupos A1, A2, C1 y C2. (BOE-A-2021-5704)
Resolución de 1 de abril de 2021, de la Subsecretaría, por la que se convoca concurso específico para la provisión de puestos de trabajo.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 87

Lunes 12 de abril de 2021

Sec. II.B. Pág. 40509

ANEXO III
MINISTERIO DE AGRICULTURA, PESCA Y ALIMENTACIÓN

Don/D.ª ....................................................................................................................................................................................................................
Cargo .......................................................................................................................................................................................................................
MINISTERIO U ORGANISMO ........................................................................................................................... ...................................................
Certifica que de acuerdo con los antecedentes obrantes en su expediente personal o aportados por el interesado, son ciertos los datos
aquí expuestos del funcionario que se menciona a continuación.

1. DATOS DEL FUNCIONARIO
D.N.I

Apellidos y Nombre …………………………………………………………………….……………..

Cuerpo o Escala desde el cual participa en el Concurso

Grado consolidado (1)
Titulaciones Académicas

Antigüedad

Grupo

AÑOS

MESES

/

DIAS

/

NRP

Administración a la que pertenece (2)

(3)……………………………………………………………………………………………………………………………

2. SITUACIÓN ADMINISTRATIVA EN EL CUERPO O ESCALA DESDE EL CUAL PARTICIPA EN EL CONCURSO



3□
4□

1

Servicio Activo

2

Servicios Especiales
Servicio en otras Administraciones Públicas
Excedencia Voluntaria Art. 29.4



7□
8□

□ Expectativa de Destino
□ Excedencia Forzosa
11 □ Suspensión de Funciones

5

Excedencia Voluntaria Art. 29.3a)

09

6

Excedencia Voluntaria Art. 29.3c)

10

Excedencia Voluntaria Art. 29.3d)
Excedencia Voluntaria Art. 29.7

Día
En caso de situación: 1, 2, 3,4 u 9 FECHA DE TOMA DE POSESION ÚLTIMO DESTINO DEFINITIVO:

Mes
/

Año
/

En caso de situación 3, 5, 6, 7, 8, 9,10 u 11; FECHA DE PASE SITUACIÓN: ……………………………………………………………………….
En caso de situación 11; FECHA FIN DE SUSPENSIÓN: ………………………………………………………………………………………………
3. DESTINO
3.1. DESTINO DEFINITIVO (Puesto de trabajo obtenido por concurso, libre designación, nuevo ingreso, permuta, redistribución de efectivos
o excedencia voluntaria art. 29.4 durante el primer año).
Denominación de la Unidad de Destino
Ministerio/Secretaría de Estado, Organismo, Delegación o Dirección
Periférica, Comunidad Autónoma, Corporación Local. Localidad

Denominación del puesto

Nivel del
Puesto

Fecha de
Toma de
posesión

3.2. DESTINO PROVISIONAL (Supuesto de adscripción provisional por reingreso al servicio activo, comisión de servicios y los previstos en
el artículo 63a) y b) del Reglamento aprobado por R.D. 364/1995, de 10 de marzo (B.O.E. de 10 de abril) (4)

4. PUESTOS DESEMPEÑADOS EXCLUIDO EL DESTINO ACTUAL (5)
DENOMINACIÓN
SUBD/GRAL O UNIDAD
CENTRO DIRECTIVO

NIVEL

Nivel del
Puesto

AÑOS

Fecha de
Toma de
posesión

MESES

DÍAS

5. CURSOS
Denominación del curso

Centro

Horas

Fecha

Lo que expido a petición del interesado y para que surta efectos en el concurso 2E/2021APA convocado por Resolución de ……
de……………………………… de 2021, B.O.E. de ………………………………………..
En …………………, a ……. de ……………………. de 2021….
(Firma y Sello)
OBSERVACIONES AL DORSO



SI



NO

cve: BOE-A-2021-5704
Verificable en https://www.boe.es

Denominación de la Unidad de Destino
Ministerio/Secretaría de Estado, Organismo, Delegación o Dirección
Periférica, Comunidad Autónoma, Corporación Local. Localidad

Denominación del puesto