II. Autoridades y personal. - B. Oposiciones y concursos. CONSEJO DE ESTADO. Funcionarios de los Subgrupos A2, C1 y C2. (BOE-A-2021-4813)
Resolución de 18 de marzo de 2021, de la Presidencia del Consejo de Estado, por la que se convoca concurso específico para la provisión de puestos de trabajo.
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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 74

Sábado 27 de marzo de 2021

Sec. II.B. Pág. 35663

ANEXO III
Certificado de méritos generales

MINISTERIO:
Organismo
D/Dª:
CARGO:
CERTIFICO: Que según los antecedentes obrantes en este Centro, el funcionario abajo indicado tiene acreditados los siguientes extremos:
1. DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombre

D.N.I

Cuerpo o Escala

Grupo

Admón. a la que pertenece(1)

Titulaciones Académicas(2)

N.R.P

2. SITUACIÓN ADMINISTRATIVA

□ Servicio Activo
□ Servicios Especiales
□ Servicio en CC.AA. (fecha traslado):
□ Exc. Voluntaria Art. 29.3. Ap . Ley 30/84Toma de posesión último destino definitivo:

Nivel

Fecha de cese en servicio activo:

□ Exc. Cuidado Familiares Art. 29.4. Ley 30/1984: Toma de posesión último destino definitivo:

Nivel

Fecha de cese en servicio activo(3):

□ Suspensión firme de funciones: Fecha de terminación periodo suspensión:
□ Otras situaciones:
3. DESTINO
3.1. DESTINO DEFINITIVO (4)
Ministerio / Secretaría de Estado, Organismo. Delegación Periférica, Comunidad Autónoma, Corporación Local
Denominación del Puesto:
Municipio:

Fecha toma de posesión:

Nivel del Puesto:

3.2. DESTINO PROVISIONAL(5)
a)Comisión de Servicios en(6):

Denominación del Puesto:

Municipio:
b)Reingreso con carácter provisional en:

Fecha toma de posesión:

Nivel del Puesto:
Denominación del Puesto:

Municipio:

Fecha toma de posesión:

c)Supuesto previsto en el art. 63 del RD 364/1995:

□ Por cese o remoción del puesto

Municipio:

Nivel del Puesto:

□ Por supresión del Puesto

Fecha toma de posesión:

Nivel del Puesto:

4. MÉRITOS (7)
4.1. Grado Personal:
Fecha Consolidación(8):
4.2. Puestos desempeñados excluido el destino actual(9):
Denominación
Subd.Gral. o Unidad Asimilada

Centro Directivo

Tiempo
(Años, Meses, Días)

Nivel C.D

4.3. Cursos superados y que guarden relación con el puesto o puestos solicitados, exigidos en la convocatoria:
Curso
Centro

Admón.

Cuerpo o Escala

Subgrupo

Años

Total de años de servicios(10)
CERTIFICACIÓN que expido a petición del interesado y para que surta efecto en el concurso convocado por
OBSERVACIONES AL DORSO

SI



NO

de fecha

BOE de


En
a
(Lugar, fecha, firma y sello)

de

de

Meses

Días

cve: BOE-A-2021-4813
Verificable en https://www.boe.es

4.4. Antigüedad: Tiempo de servicios reconocidos en la Administración del Estado, Autonómica o Local hasta fecha de terminación del plazo de
presentación de instancias