SOLICIT
1. Datos
Nombre y ap
Domicilio
Localidad
Domicilio a e
coincidir con el d
2. Datos
3. Conce
Alojamie
Gas
Gas
Aloj
Instalac
Gas
Gas
Gas
Necesid
Asistenc
Gas
Vac
Des
Aloj
Prót
Gaf
Mat
Trat
Endeuda
Carencia
4. Docum
El Docu
En caso d
Económico
certificado
El resto d
autorizació
TUD DE AY
personales d
pellidos
fectos de notif
domicilio de reside
de la Unidad
epto/s e impo
ento:
stos de Alquiler
stos de Préstam
amiento tempor
ciones y/o equip
stos de mobiliar
stos de electrod
stos de pequeña
dades básicas:
cia sanitaria/soc
sto farmacéutico
cunas indispens
splazamientos
amiento durante
tesis auditivas
fas
terial ortoprotés
tamiento dental
amiento previo
a crítica excepc
mentación qu
mento Naciona
de nacionales
o Europeo y de
de registro com
e nacionalidade
ón de residencia
UDA EXTRA
del/ de la soli
ficaciones (rell
encia)
d Familiar
Nombre y a
rte/s de la so
mo hipotecario
ral/Traslado de
pamiento básico
rio básico
domésticos
as reparaciones
ciosanitaria no c
o
ables
e tratamiento
ico
de
cional
ue se acompa
l de Identidad o
de Estados m
e Suiza, deberá
mo persona con
es extranjeras
a y trabajo en v
AORDINARI
citante
enar en caso de n
apellidos
olicitud de ay
enseres
o:
s o adaptacione
cubiertos por el
aña a la solici
o el pasaporte.
iembros de la
n aportar copia
residencia com
distintas a la U
vigor. En defecto
ANEXO I
A DE APOY
no
uda extraord
es
Sistema Público
itud (Marcar c
Unión Europe
a del pasaporte
munitaria.
Unión Europea
o de los mismos
I
YO SOCIAL P
D.N
Es
C.P
C.
inaria de apo
Import
Import
Import
Import
Import
Import
Import
o:
Import
Import
Import
Import
Import
Import
Import
Import
Import
Import
con una X):
ea, de Estados
o documento d
deberán aport
s, deberá aporta
PARA CONT
N.I./N.I.E.
stado civil
P./Provincia
P./Localidad/P
Parentesco
oyo social pa
te:.....................
te:.....................
te:.....................
te:.....................
te:.....................
te:.....................
te:.....................
te:.....................
te:.....................
te:.....................
te:.....................
te:.....................
te:.....................
te:.....................
te:.....................
te:.....................
te:.....................
parte en el A
de identidad vál
tar copia de la
arse copia del p
TINGENCIAS
HOMBR
Teléfono
Provincia
o D.N
ra contingen
...........euros
...........euros
...........euros
...........euros
...........euros
...........euros
...........euros
...........euros
...........euros
...........euros
...........euros
...........euros
...........euros
...........euros
...........euros
...........euros
...........euros
Acuerdo sobre
lido en vigor, as
autorización d
pasaporte o doc
S - 2025
RE MUJER
N.I./N.I.E.
cias
el Espacio
sí como del
e trabajo o
cumento de
CVE:
BOP-2025-2143
Verificable
en:
http://bop.dip-caceres.es
Martes, 6 de mayo de 2025
N.º 0084
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