Domicilio a efectos de notificaciones (rellenar en caso de no
coincidir con el domicilio de residencia)
C.P./Localidad/Provincia
ANEXO I
Modelo de Solicitud de Ayuda Extraordinaria de Apoyo Social para Contingencias
SOLICITUD DE AYUDA EXTRAORDINARIA DE
APOYO SOCIAL PARA CONTINGENCIAS
1. Datos personales del/ de la solicitante
Nombre y apellidos D.N.I./N.I.E. HOMBRE MUJER
Domicilio Estado civil Teléfono
Localidad C.P./Provincia
2. Datos de la Unidad Familiar
Nombre y apellidos Parentesco
D.N.I./N.I.E.
3. Concepto/s e importe/s de la solicitud de ayuda extraordinaria de apoyo social para
contingencias
Alojamiento:
Gastos de Alquiler Importe:................................euros
Ga stos de Préstamo hipotecario Importe:................................euros
Alojamiento temporal/Traslado de enseres Importe:................................euros
Instalaciones y/o equipamento básico:
Gastos de mobiliario bás ico Importe:................................euros
Ga stos de electrodomés ticos Importe :..........................e ur
os
Ga stos de pequeñas reparaciones o adapataciones I
mporte:................................euros
Necesidades básica s: __________________________ Importe :................................euros
Asiste ncia sanitaria /socio-sanitaria no cubiertos por e l Sistema Público:
Gas to farmacéutico Importe:................................euros
Vacunas indispensable s Importe :...........................
euros
Des plazamientos Importe:................................euros
CVE:
BOP-2024-1816
Verificable
en:
http://bop.dip-caceres.es
Martes, 9 de abril de 2024
N.º 0068
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