ANEXO I
DATOS DE IDENTIFICACION:
D/Dª.
Fecha de Nacimiento: D.N.I.:
Domicilio:
Teléfono: Localidad:
COMPOSICION DE LA UNIDAD BÁSICA DE CONVIVENCIA
NOMBRE Y APELLIDOS PARENTESCO
FECHA
NACIMIENTO
NIF (MAYORES 16 AÑOS)
FIRMA
AUTORIZACION
1
TIPOLOGIA DE LA PRESTACION SOCIAL (señalar con una “X”):
Alimentación e higiene, incluida alimentación para Celiacos
Vestido, calzado, y otros gastos básicos de la vida diaria
Mobiliario y electrodomésticos básicos, instalaciones, adaptaciones o reparaciones menores, y limpieza del domicilio
Agua, luz, gas
Tratamientos especializados, ortopedia, prótesis, con prescripción facultativa
Material educativo
Alquiler o pago mensual de hipoteca
Leche adaptada y cereales, con prescripción facultativa
Tratamiento farmacológico, con prescripción facultativa
Comedores escolares
Transporte urbano, bonificación 50%
Alojamiento temporal alternativo
Otro tipo de prestación (especificar):
AUTORIZACIÓN DE COMPROBACIÓN Y SOLICITUDES DE OFICIO
AUTORIZO, mediante la firma de la solicitud, al órgano gestor para recabar las certificaciones oportunas sobre el cumplimiento de obligaciones tributarias con
Administración General del Estado, con la Hacienda Local, SEPE, y con la Seguridad Social, la obtención por parte del ayuntamiento de certificados de Catastro,
Vida laboral de los últimos 12 meses, convivencia, empadronamiento y bienes, así como para otros trámites necesarios de comprobación de datos.
NO AUTORIZO EXPRESAMENTE, al órgano gestor para recabar las certificaciones oportunas sobre el cumplimiento de obligaciones tributarias con
Administración General del Estado, con la Hacienda Local, SEPE, y con la Seguridad Social, la obtención por parte del ayuntamiento de certificados de Catastro,
Vida laboral de los últimos 12 meses, convivencia, empadronamiento y bienes, así como para otros trámites necesarios de comprobación de datos, Y POR LO
TANTO DEBERE APORTAR LOS CERTIFICADOS OPORTUNOS.
Cáceres a de de 2024
Fdo.:
SOLICITUD DE PRESTACION ECONÓMICA DE EMERGENCIA SOCIAL 2024
CVE:
BOP-2024-1592
Verificable
en:
http://bop.dip-caceres.es
Miércoles, 27 de marzo de 2024
N.º 0061
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