S
SOLICITUD
1. Datos
Nombre y ap
Domicilio
Localidad
Domicilio a e
coincidir con
2. Datos
3. Conce
Alojam
Ga
Ga
Alo
Instala
Ga
Ga
Ga
Necesi
Asisten
Ga
Va
De
Alo
Pró
Ga
Ma
Tra
Endeud
Carenc
D DE AYU
personales d
pellidos
fectos de notif
el domicilio de
de la Unidad
epto/s e impo
iento:
astos de Alqui
astos de Prést
ojamiento tem
aciones y/o eq
astos de mobi
astos de electr
astos de pequ
dades básicas
ncia sanitaria/s
asto farmacéu
acunas indispe
esplazamiento
ojamiento dura
ótesis auditiva
afas
aterial ortoprot
atamiento den
damiento prev
cia crítica exce
DA EXTRA
del/ de la soli
ficaciones (re
e residencia)
d Familiar
Nombre y a
rte/s de la so
ler
tamo hipoteca
poral/Traslado
quipamiento bá
liario básico
rodomésticos
eñas reparaci
s:
sociosanitaria
tico
ensables
os
ante tratamien
as
tésico
ntal
vio de
epcional
ANE
AORDINA
citante
llenar en caso
apellidos
olicitud de ay
ario
o de enseres
ásico:
iones o adapta
no cubiertos
nto
EXO I - 2
ARIA DE A
o de no
uda extraord
aciones
por el Sistema
2024
POYO SO
D.N
Es
C.P
C.
inaria de apo
Impor
Impor
Impor
Impor
Impor
Impor
Impor
a Público:
Impor
Impor
Impor
Impor
Impor
Impor
Impor
Impor
Impor
Impor
OCIAL PAR
N.I./N.I.E.
stado civil
P./Provincia
P./Localidad/P
Parentesco
oyo social pa
rte:.................
rte:.................
rte:.................
rte:.................
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rte:.................
rte:.................
rte:.................
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rte:.................
rte:.................
rte:.................
RA CONTIN
HOMBR
Teléfono
Provincia
o
D.N
ra contingen
...............euro
...............euro
...............euro
...............euro
...............euro
...............euro
...............euro
...............euro
...............euro
...............euro
...............euro
...............euro
...............euro
...............euro
...............euro
...............euro
...............euro
NGENCIAS
RE MUJER
N.I./N.I.E.
cias
os
os
os
os
os
os
os
os
os
os
os
os
os
os
os
os
os
S
CVE:
BOP-2024-1589
Verificable
en:
http://bop.dip-caceres.es
Miércoles, 27 de marzo de 2024
N.º 0061
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