APELLIDOS_______________________________ NOMBRE___________________
DNI, NIF, NIE, CIF_________________, DOMICILIO_________________________
MUNICIPIO______________________ PROVINCIA__________________________
TLF_______________________ CORREO ELECTRÓNICO_____________________
2. DATOS DE LA COLONIA
TIPO DE VIA____________ DIRECCIÓN___________________________________
Nº APROXIMADO DE INTEGRANTES ___
Nº APROXIMADO DE HEMBRAS ____
Nº APROXIMADO DE MACHOS ____
Nº ASIGNADO A LA COLONIA (número asignado por el Ayuntamiento de Malpartida de
Cáceres según la localización de la colonia) ___________
DESCRIPCIÓN DE LA COLONIA (estado actual y ubicación. Ejemplo: si proceden de alguna
casa, campo, son callejeros…)
_______________
PERSONA DE CONTACTO_______
TLF______
La persona abajo firmante solicita la colaboración del Ayuntamiento de Malpartida de Cáceres
en la consolidación de la colonia de gatos urbanos esterilizados de referencia.
En__________________ a_____ de___________________ de 20__
Fdo
ANEXO II
MODELO NORMALIZADO DE DECLARACIÓN RESPONSABLE REGISTRO DE
COLABORADOR AUTORIZADO
1. DATOS DE LA PERSONA DECLARANTE
APELLIDOS_______________________________NOMBRE____________________
Plaza Mayor, núm. 30 Teléfono 927275003 – Fax 927276174
10910 MALPARTIDA DE CÁCERES (CÁCERES)
alcaldía@malpartidadecaceres.es – administracion@malpartidadecaceres.es – ayuntamiento@malpartidadecaceres.es
www.malpartidadecaceres.es
Cód.
Validación:
9J32CZTPWHSSRM2TEESPLGTDA
Verificación:
https://malpartidadecaceres.sedelectronica.es/
Documento
firmado
electrónicamente
desde
la
plataforma
esPublico
Gestiona
|
Página
11
de
20
CVE:
BOP-2024-1122
Verificable
en:
http://bop.dip-caceres.es
Martes, 5 de marzo de 2024
N.º 0045
Pág. 5026