SOLICITUD DE LA PRESTACIÓN DE AYUDA A DOMICILIO
1. DATOS LA PERSONA INTERESADA:
Doña/ Don _____________________________________________
D.N.I ____________, con domicilio en _______________________
Localidad: _________________________ Código Postal: ______________
Teléfono: ______________ y correo electrónico: ______________________
Fecha nacimiento: __________________
2. DATOS DE QUIEN OSTENTA LA REPRESENTACIÓN DE LA PERSONA INTERESADA (en
caso de menores o personas con diversidad funcional).
Doña / Don _______________________________________________________
D.N.I. ______________, con domicilio en __________________________________
Localidad: ______________________ código postal: _____________
Teléfono: ______________ y correo electrónico: ________________________
EXPONE:
SOLICITA:
Que me sea concedida la Prestación Básica de Ayuda a Domicilio.
En _______________, a______ de________
Fdo:
SRA. ALCALDESA / SR. ALCALDE DEL AYUNTAMIENTO DE EL TORNO (CÁCERES).
CVE:
BOP-2021-3508
Verificable
en:
http://bop.dip-caceres.es
Martes, 20 de julio de 2021
N.º 0136
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