Sección I - Administración Local. Ayuntamientos. Ayuntamiento de Arroyomolinos de la Vera. (BOP-2021-2608)
BOP-2021-2608 Aprobación definitiva de la Ordenanza reguladora de la expedición de Tarjetas de Estacionamiento para personas con movilidad reducida en Extremadura y de la creación y reserva de plazas de aparcamiento en la vía pública para los vehículos de las personas.
28 páginas totales
Página
20
ANEXO II. SOLICITUD DE TARJETA DE ESTACIONAMIENTO DE VEHÍCULOS PARA PERSONAS CON
DISCAPACIDAD QUE PRESENTEN MOVILIDAD REDUCIDA (MODALIDAD PROVISIONAL)
1. MOTIVO DE LA SOLICITUD (márquese lo que proceda)
CONCESIÓN RENOVACIÓN
(debe rellenar el Apartado 5 de la solicitud)
EXPEDICIÓN DE DUPLICADO
(debe rellenar el Apartado 6 de la
solicitud)
2. DATOS DEL SOLICITANTE – TITULAR
Primer apellido Segundo Apellido Nombre
Fecha de Nacimiento Sexo NIF/NIE
Domicilio (denominación de la vía pública, número, piso, letra, escalera) Código Postal
Localidad Provincia País
Teléfono 1 Teléfono 2 Correo electrónico
2.DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Primer apellido Segundo Apellido Nombre
NIF/NIE Relación con el solicitante
Domicilio (denominación de la vía pública, número, piso, letra, escalera) Código Postal
Localidad Provincia País
Teléfono 1 Teléfono 2 Correo electrónico
3. CONSULTA DE DATOS EN PODER DE LA ADMINISTRACIÓN
(Debe incluirse en este apartado un texto que permita al interesado manifestar su consentimiento expreso
a que el órgano gestor recabe de oficio como mínimo los documentos referidos en la letra b), del apartado
2 del artículo 66 del Decreto 135/2018, así como cualquier otro documento que obre en poder de la
administración)
Autorizo de forma expresa al Ayuntamiento de Tiétar para la obtención de los siguientes documentos y las
informaciones en ellas contenidas:
Certificado de empadronamiento.
…..
……
Si NO autoriza su consulta deberá presentar dicha documentación junto a esta solicitud.
4. DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA
Dos fotografías a color de tamaño carné, originales y actuales
Certificado de empadronamiento
Fotocopia del DNI de la persona interesada, en caso de ser menor de edad y no disponer de DNI, se
aportará fotocopia del libro de familia o autorización a sus efectos
Certificado del personal médico facultativo de los servicios públicos de salud, que deberá contar con la
validación de la inspección de los servicios sanitarios competentes por razón del domicilio de la persona
solicitante, que acredite que presenta movilidad reducida, aunque esta no haya sido dictaminada
oficialmente, por causa de una enfermedad o patología de extrema gravedad que suponga fehacientemente
una reducción sustancial de la esperanza de vida que se considera normal para su edad y demás
condiciones personales, y que razonablemente no permita tramitar en tiempo la solicitud ordinaria de la
Cód.
Validación:
9CZFG3R6G2J564FPZJPXEKSXH
|
Verificación:
https://arroyomolinosdelavera.sedelectronica.es/
Documento
firmado
electrónicamente
desde
la
plataforma
esPublico
Gestiona
|
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20
de
27
CVE:
BOP-2021-2608
Verificable
en:
http://bop.dip-caceres.es
Miércoles, 2 de junio de 2021
N.º 0102
Pág. 11540
ANEXO II. SOLICITUD DE TARJETA DE ESTACIONAMIENTO DE VEHÍCULOS PARA PERSONAS CON
DISCAPACIDAD QUE PRESENTEN MOVILIDAD REDUCIDA (MODALIDAD PROVISIONAL)
1. MOTIVO DE LA SOLICITUD (márquese lo que proceda)
CONCESIÓN RENOVACIÓN
(debe rellenar el Apartado 5 de la solicitud)
EXPEDICIÓN DE DUPLICADO
(debe rellenar el Apartado 6 de la
solicitud)
2. DATOS DEL SOLICITANTE – TITULAR
Primer apellido Segundo Apellido Nombre
Fecha de Nacimiento Sexo NIF/NIE
Domicilio (denominación de la vía pública, número, piso, letra, escalera) Código Postal
Localidad Provincia País
Teléfono 1 Teléfono 2 Correo electrónico
2.DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Primer apellido Segundo Apellido Nombre
NIF/NIE Relación con el solicitante
Domicilio (denominación de la vía pública, número, piso, letra, escalera) Código Postal
Localidad Provincia País
Teléfono 1 Teléfono 2 Correo electrónico
3. CONSULTA DE DATOS EN PODER DE LA ADMINISTRACIÓN
(Debe incluirse en este apartado un texto que permita al interesado manifestar su consentimiento expreso
a que el órgano gestor recabe de oficio como mínimo los documentos referidos en la letra b), del apartado
2 del artículo 66 del Decreto 135/2018, así como cualquier otro documento que obre en poder de la
administración)
Autorizo de forma expresa al Ayuntamiento de Tiétar para la obtención de los siguientes documentos y las
informaciones en ellas contenidas:
Certificado de empadronamiento.
…..
……
Si NO autoriza su consulta deberá presentar dicha documentación junto a esta solicitud.
4. DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA
Dos fotografías a color de tamaño carné, originales y actuales
Certificado de empadronamiento
Fotocopia del DNI de la persona interesada, en caso de ser menor de edad y no disponer de DNI, se
aportará fotocopia del libro de familia o autorización a sus efectos
Certificado del personal médico facultativo de los servicios públicos de salud, que deberá contar con la
validación de la inspección de los servicios sanitarios competentes por razón del domicilio de la persona
solicitante, que acredite que presenta movilidad reducida, aunque esta no haya sido dictaminada
oficialmente, por causa de una enfermedad o patología de extrema gravedad que suponga fehacientemente
una reducción sustancial de la esperanza de vida que se considera normal para su edad y demás
condiciones personales, y que razonablemente no permita tramitar en tiempo la solicitud ordinaria de la
Cód.
Validación:
9CZFG3R6G2J564FPZJPXEKSXH
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Verificación:
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