ANEXO II. SOLICITUD DE TARJETA DE ESTACIONAMIENTO DE VEHÍCULOS PARA PERSONAS CON
DISCAPACIDAD QUE PRESENTEN MOVILIDAD REDUCIDA (MODALIDAD PROVISIONAL)
1. MOTIVO DE LA SOLICITUD (márquese lo que proceda)
 CONCESIÓN  RENOVACIÓN
(debe rellenar el Apartado 5 de la solicitud)
 EXPEDICIÓN DE DUPLICADO
(debe rellenar el Apartado 6 de la
solicitud)
2. DATOS DEL SOLICITANTE – TITULAR
Primer apellido Segundo Apellido Nombre
Fecha de Nacimiento Sexo NIF/NIE
Domicilio (denominación de la vía pública, número, piso, letra, escalera) Código Postal
Localidad Provincia País
Teléfono 1 Teléfono 2 Correo electrónico
2.DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Primer apellido Segundo Apellido Nombre
NIF/NIE Relación con el solicitante
Domicilio (denominación de la vía pública, número, piso, letra, escalera) Código Postal
Localidad Provincia País
Teléfono 1 Teléfono 2 Correo electrónico
3. CONSULTA DE DATOS EN PODER DE LA ADMINISTRACIÓN
(Debe incluirse en este apartado un texto que permita al interesado manifestar su consentimiento expreso
a que el órgano gestor recabe de oficio como mínimo los documentos referidos en la letra b), del apartado
2 del artículo 66 del Decreto 135/2018, así como cualquier otro documento que obre en poder de la
administración)
Autorizo de forma expresa al Ayuntamiento de SALVATIERRA DE SANTIAGO para la obtención de los
siguientes documentos y las informaciones en ellas contenidas:
 Certificado de empadronamiento.
 …..
 ……
Si NO autoriza su consulta deberá presentar dicha documentación junto a esta solicitud.
4. DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA
 Dos fotografías a color de tamaño carné, originales y actuales
 Certificado de empadronamiento
 Fotocopia del DNI de la persona interesada, en caso de ser menor de edad y no disponer de DNI, se
aportará fotocopia del libro de familia o autorización a sus efectos
 Certificado del personal médico facultativo de los servicios públicos de salud, que deberá contar con la
validación de la inspección de los servicios sanitarios competentes por razón del domicilio de la persona
solicitante, que acredite que presenta movilidad reducida, aunque esta no haya sido dictaminada
oficialmente, por causa de una enfermedad o patología de extrema gravedad que suponga fehacientemente
una reducción sustancial de la esperanza de vida que se considera normal para su edad y demás
condiciones personales, y que razonablemente no permita tramitar en tiempo la solicitud ordinaria de la
tarjeta de estacionamiento.
 Tarjeta caducada o deteriorada (si se solicita la renovación o expedición de duplicado por estos motivos).
CVE:
BOP-2021-2478
Verificable
en:
http://bop.dip-caceres.es
Miércoles, 26 de mayo de 2021
N.º 0098
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