ANEXO I. SOLICITUD DE TARJETA DE ESTACIONAMIENTO DE VEHÍCULOS PARA PERSONAS CON
DISCAPACIDAD QUE PRESENTEN MOVILIDAD REDUCIDA
1. MOTIVO DE LA SOLICITUD (márquese lo que proceda)
 CONCESIÓN  RENOVACIÓN
(debe rellenar el Apartado 5 de la solicitud)
 EXPEDICIÓN DE DUPLICADO
(debe rellenar el Apartado 6 de la
solicitud)
2. DATOS DEL SOLICITANTE – TITULAR
Primer apellido Segundo Apellido Nombre
Fecha de Nacimiento Sexo NIF/NIE
Domicilio (denominación de la vía pública, número, piso, letra, escalera) Código Postal
Localidad Provincia País
Teléfono 1 Teléfono 2 Correo electrónico
2.DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Primer apellido Segundo Apellido Nombre
NIF/NIE Relación con el solicitante
Domicilio (denominación de la vía pública, número, piso, letra, escalera) Código Postal
Localidad Provincia País
Teléfono 1 Teléfono 2 Correo electrónico
3. CONSULTA DE DATOS EN PODER DE LA ADMINISTRACIÓN
(Debe incluirse en este apartado un texto que permita al interesado manifestar su consentimiento expreso
a que el órgano gestor recabe de oficio como mínimo los documentos referidos en las letras b), d) y e) del
apartado 2 del artículo 66 del Decreto 135/2018, así como cualquier otro documento que obre en poder de
la administración)
Autorizo de forma expresa al Ayuntamiento de SALVATIERRA DE SANTIAGO para la obtención de los
siguientes documentos y las informaciones en ellas contenidas:
 Certificado de empadronamiento.
 Documento acreditativo del Grado de Discapacidad
 Certificado emitido por el equipo de valoración del Centro de Atención a la Discapacidad de Extremadura
(en adelante CADEX) de la Consejería con competencias en materia de accesibilidad de la Junta de
Extremadura, en el cual se recoja que presente movilidad reducida, conforme al anexo II del Real Decreto
1971/1999, de 23 de diciembre, de procedimiento para reconocimiento, declaración y calificación del grado
de discapacidad, o que muestre en el mejor ojo una agudeza visual igual o inferior al 0,1 con corrección, o
un campo visual reducido a 10 grados o menos y que no se encuentre, por razones de salud u otras
causas, imposibilitado para efectuar desplazamientos fuera del hogar
 …..
 ……
Si NO autoriza su consulta deberá presentar dicha documentación junto a esta solicitud.
CVE:
BOP-2021-2478
Verificable
en:
http://bop.dip-caceres.es
Miércoles, 26 de mayo de 2021
N.º 0098
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