ANEXO II. SOLICITUD DE TARJETA DE ESTACIONAMIENTO DE VEHÍCULOS PARA PERSONAS
CON DISCAPACIDAD QUE PRESENTEN MOVILIDAD REDUCIDA (MODALIDAD PROVISIONAL)
1. MOTIVO DE LA SOLICITUD (márquese lo que proceda)
CONCESIÓN RENOVACIÓN
(debe rellenar el Apartado 5 de la
solicitud)
EXPEDICIÓN DE DUPLICADO
(debe rellenar el Apartado 6 de la
solicitud)
2. DATOS DEL SOLICITANTE – TITULAR
Primer apellido Segundo Apellido Nombre
Fecha de Nacimiento Sexo NIF/NIE
Domicilio (denominación de la vía pública, número, piso, letra, escalera) Código Postal
Localidad Provincia País
Teléfono 1 Teléfono 2 Correo electrónico
3. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Primer apellido Segundo Apellido Nombre
NIF/NIE Relación con el solicitante NIF/NIE
Domicilio (denominación de la vía pública, número, piso, letra, escalera) Código Postal
Localidad Provincia País
Teléfono 1 Teléfono 2 Correo electrónico
4. CONSULTA DE DATOS EN PODER DE LA ADMINISTRACIÓN
Autorizo de forma expresa al Ayuntamiento de Casas de Miravete para la obtención de los siguientes
documentos y las informaciones en ellas contenidas:
Certificado de empadronamiento.
…..
……
Si NO autoriza su consulta deberá presentar dicha documentación, junto a esta solicitud.
5. DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA
Dos fotografías a color de tamaño carné, originales y actuales
Certificado de empadronamiento
Fotocopia del DNI de la persona interesada, en caso de ser menor de edad y no disponer de DNI, se
aportará fotocopia del libro de familia o autorización a sus efectos
Certificado del personal médico facultativo de los servicios públicos de salud, que deberá contar con
la validación de la inspección de los servicios sanitarios competentes por razón del domicilio de la
persona solicitante, que acredite que presenta movilidad reducida, aunque esta no haya sido
dictaminada oficialmente, por causa de una enfermedad o patología de extrema gravedad que suponga
fehacientemente una reducción sustancial de la esperanza de vida que se considera normal para su
edad y demás condiciones personales, y que razonablemente no permita tramitar en tiempo la solicitud
ordinaria de la tarjeta de estacionamiento.
 Tarjeta caducada o deteriorada (si se solicita la renovación o expedición de duplicado por estos
motivos).
 Copia de la denuncia presentada ante las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad o Juzgado (en caso de
solicitud de expedición de duplicado por extravío o sustracción).
6. RENOVACIÓN DE LA TARJETA DE ESTACIONAMIENTO
La persona interesada declara expresamente que 
SI NO se han producido alteraciones en relación
a las circunstancias tenidas en cuenta para la concesión o renovación anterior.
NOTA: Si hubiere habido modificación respecto a la situación anterior deberá aportar la documentación
que proceda del apartado 4.
7. RENOVACIÓN DE LA TARJETA DE ESTACIONAMIENTO
CVE:
BOP-2021-2342
Verificable
en:
http://bop.dip-caceres.es
Jueves, 20 de mayo de 2021
N.º 0094
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