Sección I - Administración Local. Ayuntamientos. Ayuntamiento de Malpartida de Cáceres. (BOP-2021-1199)
BOP-2021-1199 Aprobación definitiva de la Ordenanza reguladora del Servicio de Ayuda a Domicilio.
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ANEXO II: SOLICITUD
Servicio Social de Base
SOLICITUD DEL SERVICIO DE AYUDA A DOMICILIO
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL/A SOLICITANTE
Nombre y apellidos:
DNI: Fecha de nacimiento:
Domicilio:
CP: Población:
Teléfonos de contacto:
¿Recibe o tiene derecho a la prestación del Servicio de Ayuda a Domicilio de
forma privada o por parte de otra entidad?
□ No
□ Sí
¿Cuál? ___________________________________________
¿Recibe o ha solicitado algún servicio o prestación económica de la Ley de
Autonomía Personal y Atención a Personas en Situación de Dependencia (Ley de
Dependencia)?
□ No
□ Sí Indique cual entre los siguientes:
Servicios Prestaciones económicas
□ Ayuda a Domicilio □ Vinculada al servicio
□ Teleasistencia □ Cuidados en el medio familiar
□ Centro de Día/Noche □ Asistencia personal
□ Atención Residencial
SOLICITA
La prestación del Servicio de Ayuda a Domicilio, considerando que cumple los
requisitos para acceder al mismo.
Malpartida de Cáceres, a
Fdo.: ________________________________
SR./A ALCALDE/SA-PRESIDENTE/A DEL AYUNTAMIENTO DE
MALPARTIDA DE CACERES
CVE:
BOP-2021-1199
Verificable
en:
http://bop.dip-caceres.es
Lunes, 22 de marzo de 2021
N.º 0054
Pág. 5567
Servicio Social de Base
SOLICITUD DEL SERVICIO DE AYUDA A DOMICILIO
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL/A SOLICITANTE
Nombre y apellidos:
DNI: Fecha de nacimiento:
Domicilio:
CP: Población:
Teléfonos de contacto:
¿Recibe o tiene derecho a la prestación del Servicio de Ayuda a Domicilio de
forma privada o por parte de otra entidad?
□ No
□ Sí
¿Cuál? ___________________________________________
¿Recibe o ha solicitado algún servicio o prestación económica de la Ley de
Autonomía Personal y Atención a Personas en Situación de Dependencia (Ley de
Dependencia)?
□ No
□ Sí Indique cual entre los siguientes:
Servicios Prestaciones económicas
□ Ayuda a Domicilio □ Vinculada al servicio
□ Teleasistencia □ Cuidados en el medio familiar
□ Centro de Día/Noche □ Asistencia personal
□ Atención Residencial
SOLICITA
La prestación del Servicio de Ayuda a Domicilio, considerando que cumple los
requisitos para acceder al mismo.
Malpartida de Cáceres, a
Fdo.: ________________________________
SR./A ALCALDE/SA-PRESIDENTE/A DEL AYUNTAMIENTO DE
MALPARTIDA DE CACERES
CVE:
BOP-2021-1199
Verificable
en:
http://bop.dip-caceres.es
Lunes, 22 de marzo de 2021
N.º 0054
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