Ayuntamiento de Fregenal de la Sierra

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DATOS IDENTIFICATIVOS DEL EXPEDIENTE
Núm. expte.:

Referencia:

1 - Datos del/de la interesado/a
Nombre y apellidos/razón social:

DNI/CIF:

Domicilio:

C. postal:

Provincia:

Municipio:
Tfno.:

Dirección de correo electrónico:

2.- Datos del/de la representante en su caso
Nombre y apellidos:

DNI:

3.- Datos del/de la presentador/a en su caso
Nombre y apellidos:

DNI:

4.- Datos relativos a las notificaciones que se produzcan en el presente procedimiento
Deseo que las notificaciones que se me dirijan en el presente procedimiento se realicen por medios
electrónicos
Dispositivo electrónico y/o dirección de correo electrónico para el aviso de notificación o puesta a disposición de la
misma:
Tfno. móvil:

Dirección de correo electrónico:
Deseo que las notificaciones que se me dirijan en el presente procedimiento se realicen en papel, a la
siguiente dirección:
Domicilio:

C. postal:

Provincia:

Municipio:

5. – Datos justificativos de la subvención/ayuda
Ejercicio económico:

Fecha de la
convocatoria:

Importe solicitado:

Denominación del proyecto/actividad:
Área de actuación

Social

Educación

Cultura

Deporte

6.– Declaración
DECLARO:
Que los fondos recibidos del Excmo. Ayuntamiento de Fregenal de la Sierra en concepto de subvención, cuyos
datos figuran anteriormente expresados, han sido aplicados en su totalidad a los fines que han motivado la
concesión, y asimismo, certifico que se han cumplido los requisitos y condiciones que determinaron la concesión o
disfrute de la misma

7.- Financiación
Coste total del programa o proyecto:
BOLETÍN OFICIAL DE LA PROVINCIA DE BADAJOZ
Godofredo Ortega y Muñoz, 4 1ª Planta
www.dip-badajoz.es/bop

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