Administración Local. Ayuntamientos. Ayuntamiento de Bodonal de la Sierra. Área de Economía, Hacienda, Compras y Patrimonio (Badajoz). (06367/2024)
Aprobación definitiva de la Ordenanza reguladora de régimen interno de los pisos tutelados "Humildad de Prado"
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Ayuntamiento de Bodonal de la Sierra
Anuncio 6367/2024
◦ Documentación que debe acompañar a la solicitud:
Solicitud de admisión (anexo I).
Informe médico (anexo II).
Declaración jurada (anexo III).
Compromiso familiar (anexo IV).
Permiso de transferencia bancaria (anexo V).
Informe social (anexo VI) del Trabajador Social del domicilio de donde procede.
Fotocopia de DNI y tarjeta sanitaria.
Certificado de convivencia.
Certificado de la pensión que percibe, donde se especifique el tipo y cuantía de la misma, así como fotocopia del
último recibo bancario de dicha pensión.
Fotocopia del seguro de defunción si lo tuviese contratado.
Fotocopia de informes médicos de especialistas, cartilla de vacunación, tratamientos…
Informa del Trabajador Social acreditativo de tener o no reconocido grado de dependencia.
Autorización judicial para el internamiento en pisos tutelados de aquellas personas "con patologías o trastornos
psíquicos y/o cognitivos que les impidan prestar con pleno conocimiento y libertad su consentimiento al mismo" si en
el informe médico se señala que el solicitante "por su patología carece de capacidad de discernimiento para
consentir su ingreso".
Por esta solicitud, me comprometo a respetar el Reglamento de funcionamiento y régimen interno de los pisos tutelados
"Humildad de Prado" de Bodonal de la Sierra y a contribuir económicamente al sostenimiento de los mismos.
En Bodonal de la Sierra, a _____ de ________________ de ________.
Fdo.: ___________________________
_______________
ANEXO II: INFORME MÉDICO
(Anexo a la solicitud de ingreso en pisos tutelados "Humildad de Prado")
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Reconocimiento efectuado por el/la Dr./Dra. D./D.ª _________________________________________, colegiado n.º ________________ de
_________________________________________________________
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE DE ADMISIÓN
Nombre y apellidos: _________________________________________ DNI: _______________________
Fecha de nacimiento/edad: __________________________________ Sexo: ________________________
A) ¿Padece enfermedad infecto-contagiosa activa?
Sí
+ No
En caso afirmativo indique cuál/es:
_______________________________________________________
¿Necesita cuidados médicos de forma permanente?
Sí
No
En caso afirmativo indique cuál/es:
_______________________________________________________
BOLETÍN OFICIAL DE LA PROVINCIA DE BADAJOZ
Godofredo Ortega y Muñoz, 4 1ª Planta
www.dip-badajoz.es/bop
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◦ Documentación que debe acompañar a la solicitud:
Solicitud de admisión (anexo I).
Informe médico (anexo II).
Declaración jurada (anexo III).
Compromiso familiar (anexo IV).
Permiso de transferencia bancaria (anexo V).
Informe social (anexo VI) del Trabajador Social del domicilio de donde procede.
Fotocopia de DNI y tarjeta sanitaria.
Certificado de convivencia.
Certificado de la pensión que percibe, donde se especifique el tipo y cuantía de la misma, así como fotocopia del
último recibo bancario de dicha pensión.
Fotocopia del seguro de defunción si lo tuviese contratado.
Fotocopia de informes médicos de especialistas, cartilla de vacunación, tratamientos…
Informa del Trabajador Social acreditativo de tener o no reconocido grado de dependencia.
Autorización judicial para el internamiento en pisos tutelados de aquellas personas "con patologías o trastornos
psíquicos y/o cognitivos que les impidan prestar con pleno conocimiento y libertad su consentimiento al mismo" si en
el informe médico se señala que el solicitante "por su patología carece de capacidad de discernimiento para
consentir su ingreso".
Por esta solicitud, me comprometo a respetar el Reglamento de funcionamiento y régimen interno de los pisos tutelados
"Humildad de Prado" de Bodonal de la Sierra y a contribuir económicamente al sostenimiento de los mismos.
En Bodonal de la Sierra, a _____ de ________________ de ________.
Fdo.: ___________________________
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ANEXO II: INFORME MÉDICO
(Anexo a la solicitud de ingreso en pisos tutelados "Humildad de Prado")
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Reconocimiento efectuado por el/la Dr./Dra. D./D.ª _________________________________________, colegiado n.º ________________ de
_________________________________________________________
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE DE ADMISIÓN
Nombre y apellidos: _________________________________________ DNI: _______________________
Fecha de nacimiento/edad: __________________________________ Sexo: ________________________
A) ¿Padece enfermedad infecto-contagiosa activa?
Sí
+ No
En caso afirmativo indique cuál/es:
_______________________________________________________
¿Necesita cuidados médicos de forma permanente?
Sí
No
En caso afirmativo indique cuál/es:
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