Ayuntamiento de Zalamea de la Serena

Anuncio 1615/2024

Gas butano.
Alta/reconexión por impago.
Importe total solicitado: ______________.

4. Ingresos de la unidad de convivencia:

Nombre y apellidos

DNI/NIE

Ingresos/Rentas

Importe

Declaro, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud.
Consiento la recabación de mis datos mediante la consulta a los ficheros públicos que fueran necesarios, así como la
transmisión de mis datos para la tramitación de la solicitud de ayuda para suministros mínimos vitales y el pago de la ayuda
a las entidades suministradoras, de conformidad con el Decreto 11/2021, de 17 de marzo, sin perjuicio del ejercicio de los
derechos de acceso, rectificación, cancelación, y/u oposición, de conformidad con lo dispuesto en la normativa en materia
de protección de datos de carácter personal.
5. Consentimiento de los miembros de la unidad de convivencia:
Mediante mi firma consiento la recabación de mis datos mediante la consulta a los ficheros públicos que fueran necesarios,
así como la transmisión de mis datos para la tramitación de la solicitud de ayuda para suministros mínimos vitales y el pago
de la ayuda a las entidades suministradoras, de conformidad con el Decreto 11/2021, de 17 de marzo, sin perjuicio del
ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación, y/u oposición, de conformidad con lo dispuesto en la
normativa en materia de protección de datos de carácter personal.

Nombre y apellidos

DNI/NIE

Firma

Acepto la ayuda que pueda ser concedida y todas las obligaciones que de ello se deriven.
En Zalamea de la Serena, a ___ de ___________ de 2024.
Firma del/la solicitante.

____________
ANEXO II: DECLARACIÓN RESPONSABLE SOLICITANTE DE AYUDAS PARA SUMINISTROS MÍNIMOS VITALES EJERCICICIO 2023
Don/Doña _______________________________________ con DNI ___________________ y domicilio a efectos de notificaciones en
_________________________________________ de Zalamea de la Serena, CP 06430, provincia de Badajoz y con teléfono de contacto
___________________.
Al objeto de resultar beneficiario de ayudas para suministros mínimos vitales ejercicio 2023, declaro bajo mi
responsabilidad:
Primero.- Que, la unidad de convivencia a la que pertenezco cumple con los requisitos establecidos en el
apartado quinto del decreto 11/2021, de 17 de marzo, modificado por la resolución de 15 de febrero de 2024,
el Vicepresidente segundo y Consejero, por la que se ordena la publicación en el DOE del acuerdo de 14 de
BOLETÍN OFICIAL DE LA PROVINCIA DE BADAJOZ
Godofredo Ortega y Muñoz, 4 1ª Planta
www.dip-badajoz.es/bop

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