Ayuntamiento de Barcarrota

Responsable

Anuncio 1553/2024

Ayuntamiento de Barcarrota

Finalidad principal Envío de información sobre las actividades y servicios públicos
Legitimación

Consentimiento

Destinatarios

Los datos se cederán a otras administraciones públicas No hay previsión de transferencias a
terceros países

Derechos

Tiene derecho a acceder, rectificar y suprimir los datos, así como cualesquiera otros derechos
que le correspondan
En Barcarrota a

de

de 2024

Firma del/de la solicitante

____________________
ANEXO II
MODELO DE INFORME SOCIAL
Datos de identificación del Servicio Social de Atención Social Básica.
- Servicio Social de Atención Social Básica n.º: ___________________
- Apellidos y nombre del/ de la Trabajador/a Social: ________________
- N.º colegiado/a: __________. Colegio Profesional: _______________
- Fecha del informe social: _____ de ____________________ de 2024.
Datos de la persona solicitante

Nombre y apellidos:

DNI/NIE:

Nacionalidad:

Estado civil:

Domicilio:

Teléfono:

Localidad:

CP/Provincia:

Hombre

Mujer

Datos de las restantes personas integrantes de la unidad familiar

Nombre y apellidos

Parentesco

Edad

DNI/NIE

Alguna persona integrante de la unidad familiar con discapacidad igual o superior al 65% o con dependencia:
Sí

No

En caso afirmativo, indicar en qué miembro/s concurre esta circunstancia:
Don/doña: __________________________, DNI/NIE n.º: __________
Don/doña: __________________________, DNI/NIE n.º: __________

BOLETÍN OFICIAL DE LA PROVINCIA DE BADAJOZ
Godofredo Ortega y Muñoz, 4 1ª Planta
www.dip-badajoz.es/bop

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