Ayuntamiento de Medellín

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concepto e importe, salvo que por la localidad de residencia fuera imposible al existir un único profesional y
así conste en el informe social correspondiente.
En caso de gastos de asistencia sanitaria no cubiertos por el Sistema Sanitario Público: Informe del/de la
facultativo/a o técnico/a especialista correspondiente acreditativo de su necesidad, así como factura o
presupuesto acreditativo del concepto e importe.
En caso de alojamiento para recibir tratamiento, deberá aportarse factura o presupuesto acreditativo del
periodo e importe del alojamiento.
En caso de solicitar la ayuda para gastos destinados a atender una carencia crítica: Documentación
fehaciente acreditativa de los gastos o de la necesidad de su realización.
En caso de gastos de endeudamiento previo: Factura/s o recibos acreditativos del mismo, emitidos por la
persona física o jurídica, entidad o administración acreedora.
Otra documentación necesaria:
Documentación aportada voluntariamente en apoyo de la solicitud:
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
6. Datos bancarios:

Nombre y apellidos:

NIF:

Banco/Caja:

Sucursal:

IBAN:

Número cuenta:
Importante: Cumplimente el número de cuenta bancaria con dígitos perfectamente legibles (la persona
solicitante debe ser titular de la cuenta).

7. Declaración responsable de la persona solicitante:
Declaro no percibir ninguna otra ayuda, subvención o auxilio incompatible de similar naturaleza a la de la
ayuda que solicito.
Declaro que he solicitado/recibido las ayudas, subvenciones y/o prestaciones que detallo a continuación:
Concepto: _______________________________________________________________________
Fecha solicitud/concesión: __________________________________________________________
Importe: _________________________________________________________________________ €
Concepto: _______________________________________________________________________
Fecha solicitud/concesión: __________________________________________________________
Importe: _________________________________________________________________________ €
Declaro, bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud.
En _______________, a _____ de _______________ de 20__

Firma del/la solicitante: ________________________________

Excmo. Ayuntamiento de Medellín.

BOLETÍN OFICIAL DE LA PROVINCIA DE BADAJOZ
Godofredo Ortega y Muñoz, 4 1ª Planta
www.dip-badajoz.es/bop

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